高危药品管理培训课件

2 依前列醇注射剂：头痛,血压下降,心率减慢,昏厥；
3 胰岛素注射剂：震颤,昏迷,惊厥,低血糖休克；
4 硫酸镁注射液：呼吸麻痹,呼吸停止；
5 甲氨蝶呤，口服及非肿瘤用药：骨髓抑制,肝肾功能损伤；
6 阿片酊：成瘾,急性中毒性昏迷；
7 缩宫素：子宫强直收缩,胎儿窒息或子宫破裂、大出血；
8 硝普钠注射剂：氰化物贮蓄引起的甲减,低血压；
升到400 μmol/L，进入ICU。
警告 灭菌注射用水仅做药物溶
剂使用 不得直接静脉输注
典型案例
案例5：
使用错误药品
某医院医师在开具电子处方时误将“阿糖腺苷”点
选为“阿糖胞苷”，该用药错误共累及9例儿科患
者。大多数患儿在应用阿糖胞苷后的两三天内相继
出现了呕吐、腹泻、发热等症状，部分患儿还出现
9
我国高危药品目录
为了切实加强高危药品管理，参照美国ISMP2008 年公布的19类及13种高危药品目录，同时结合我国 医疗机构用药实际情况，2012年3月中国药学会医 院药学专业委员会《用药安全项目组》制订了高危 药品目录。要求各医疗机构可参照本目录制定本院 的高危药品目录和管理办法，目录只能扩充不能减 少，管理级别只能升高不能降低。
No.1
高危药品的管理与使用
123
提 纲.
01
高危药品的概念、特点及标识
02
高危药品目录的制定
03 高危药品引起的典型案例
04 高危药品的管理
No.11
高危药品的概念
1995-1996年，美国医疗安全协会（ISMP）对最可 能给患者带来伤害的药品进行一项调查，结果表明大多数 致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的，首 次提出高危药品的概念。 ISMP将这些使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药 品称之为高危药品，高危药品引起的差错可能不常见，但 一旦发生则后果很严重。
编号 药品种类 10 吗啡 11 杜冷丁
12 咪达唑仑 13 安定 14 水合氯醛 15 异丙嗪 16 脂肪乳 17 18AA 18 9AA
编号 19
20 21 22 23 24 25 26 27
药品种类
15AA
19AA（小儿氨基酸）
碘海醇 钆喷葡胺 阿托品 锝亚甲基二膦酸盐 氨茶碱 多索茶芬 胺碘酮片
9.5%
BB1 1
BB2 2
BB33
B1：给药剂量不当致病人死亡
B2：使用错误药品致病人死亡
B3：给药途径错误致病人死亡
No.18
高危药品目录的制定
高危药品的目录不是一成不变的，需根据用药差错报告计划 （ADR）收到的差错报告做调整；
2001年美国医疗安全协会（ISMP）最先确定的前5位高危药 品分别是：
No.3
典型案例
案例1
给药途径错误
患者病症：急性淋巴细胞性白血病
化疗方案：鞘内注射甲氨蝶呤和静脉注射
长春新碱
执行：误将长春新碱3mg注入患者鞘内
结果：患者出现致命的神经毒性反应，3天后死亡
警告 仅限静脉使用，其他给药途
径将致命
No.4
典型案例
给药途径错误
案例2
一名职业吉他手， 因偏头痛，急诊入院。 由于医护人员疏忽大意 误将异丙嗪注射到动脉 中，导致2次截肢手术。
No.11
高危高药危品药的品特的点概念、特点及标识
高危药品是指药理作用显著且迅速，易危害人 体的药品。 高危药品是指药物本身毒性大，不良反应严重， 或因使用不当极易发生伤害甚至危及生命的药 品。
No.15
高危药品常用标识
高危药品 高危药品
提纲
01
高危药品的概念、特点及标识
02
高危药品目录的制定
我院C级高危药品
编 号
药品种类
编号
种类
编号
1
格列齐特
5
柴胡注射液
9
2
二甲双胍
6
黄芪注射液 10
3
阿卡波糖
4
维库溴铵
7
生脉注射液 11
8
七叶皂苷
12
种类
血栓通 清开灵 炎琥宁
提纲
01
高危药品的概念、特点及标识
02
高危药品目录的制定
03 高危药品引起的典型案例
04 高危药品的管理
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胰岛素 安眠药及麻醉剂 静脉用浓氯化钾或磷酸钾 静脉用抗凝药（肝素） 高浓度氯化钠注射液（>0.9%） 2003年美国医疗安全（ISMP）公布了包含19类及14项特定的高 危药物目录，并逐年调整更新。
2008年美国医疗安全协会公布的前13位高危药物
1 秋水仙碱注射剂：血象改变,甚至再障等致命性危险,已少用；
间羟胺
24
16 去甲肾上腺素 25
17
肾上腺素
26
18 异丙肾上腺素
药品种类 酚妥拉明 艾司洛尔 拉贝洛尔 胺碘酮注 利多卡因
维拉帕米 去乙酰毛花苷
硝普钠
我院B级高危药品
编号 药品种类 1 华法林片 2 低分子肝素钙
3 肝素钠 4 尿激酶 5 帕米膦酸二钠 6 唑来膦酸 7 舒芬太尼 8 芬太尼 9 瑞芬太尼
03 高危药品引起的典型案例
04 高危药品的管理
人数 4000 3000 2000 1000
0
No.9
用药差错分析
68.2%
9.8%
A
B
用药差错5366例病患中
A:3660例造成严重后果
B:469例导致病人死亡
人数 225500 220000 115500 110000
5500 00
40.9%
16%
9 浓氯化钾注射液：呼吸困难,心率减慢,心肌传导阻滞,心跳停止；
10 磷酸钾注射液: 高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛；
11 异丙嗪注射液: 中枢抑制；
12
浓氯化钠注射液 (浓度大于0.9%)：水钠潴留, 血压升高,心率加快,胸闷、呼吸困难, 甚至出现急性左心衰竭；
13 100ml以上灭菌注射用水，仅供吸入、冲洗用；
No.7
典型案例
使用错误药品
案例3
患者病症：低血糖昏迷,考虑酮症酸中毒 采取措施：纠正酸中毒 执行：误将10%KCl当成10%碳酸氢钠
给患者静脉注射 结果：心脏停搏，造成患者死亡
No.8
典型案例
案例4
使用错误药物
医嘱内容：静脉输注1L生理盐水
执行：1L的灭菌注射用水误当做1L的生理盐水静脉输注
结果：病人肾功能损害，肌酐浓度从90μmol/L上
10
11
我院A级高危药品
编号 1 2 3 4
5ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
6 7 8 9
药品种类 浓氯化钠 10%氯化钾
50%葡萄糖
25%硫酸镁 100ml 以上的 灭菌注射用水
丙泊酚 七氟烷 依托米脂
氯胺酮
编号 10
药品种类 胰岛素
编号 19
11 门冬胰岛素
20
12 精蛋白锌胰岛素 21
13
多巴胺
22
多巴酚丁胺
14
23
15