先天性心脏病相关肺动脉高压及其诊治进展

先天性心脏病相关肺动脉高压及其诊治进展

先天性心脏病（congenitalheartdisease,CHD)在我国婴儿出生缺陷发生率长期排在首位，CHD相关肺动脉高压（pulmonaryarterialhypertension,PAH)在我同肺高血压发生率亦长期排名第一，这与我同这类先心病患者矫治时间太晚有关，直接关系到患者的生存、生活质量和预后.PAH是决定各型CHD手术适应证和预后的关键因素，是CHD专业必须要重点关注的临床指征＝在左向右分流型CHD当中，随着肺循环容量的持续增加，肺动脉压力逐渐增高，导致肺血管重塑和功能障碍，最终导致肺血管阻力（pulmonarγYascularresistan「e,PVR）增高，发展为艾森曼格综合征，影响患者生活质量，缩短寿命。在右向左分流型CHD当中，根治或姑息手术后肺血管床的状态、特别是P飞R增加，是影响此类患者远期预后的严重问题。本文将针对CHD相关

PAH(CHDPAH）近年来的诊断和治疗方面的进展。

CHD－PAH的流行病学情况

罔外注册登记研究报道，CHDPAH患病率为（1.612.5)/100万Jl－2为4.2％15.09毛，其中艾森曼格综合征发生率为4％8％。我国CHD发病率在足月活产新生儿中为0.8％1.1％141，但CHD－PAH尚缺乏大规模流行病学资料。北京阜外医院报道住院诊治的CHD患者中PAH的发生

率约为39.8％，成年CHD患者PAH的发生率约为33.9％阳，远高于国外报道。法国PAH注册登记研究报道，CHD－PAH是排名第二位的继发性PAHr61，在我国缺乏全国范围的多中心注册登记研究，单中心研究CHD－PAH发生率在各型PAH中常年位居第一位，但近十年来有明显减少的趋势［叫］。在各型CHD当中，房间隔缺损等三尖瓣前的缺损患者中，PAH发生率较低且发病较晚，室间隔缺损、动脉导管未闭等三尖瓣后的缺损患者中，PAH发生率较高且发病年龄明显偏小。不同类型的缺损PAH发生率也不同，复合畸形发生PAH的比例最高，其次为动脉导管未闭f5l。国外则有研究报道，主肺动脉窗、房室间隔缺损PAH发生率分别列第一、二位近年来一些复杂CHD术后的PAH也逐渐引起关注，如B－T分流、中央分流等增加肺血流的姑息性手术，Fontan类手术远期肺循环高压高阻状态等，这类患者PAH的高低决定其生存时间和生活质量。

2 CHD－PAH的最新分类

2.1 CHD－PAH的临床分类

根据2015年欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲呼吸学会（ERS）指南，CHDrAH临床分为艾森曼格综合征、左向右分流相关的PAH、PAH伴小的缺损、术后PAH（表1)。

2.2 CHD－PAH的临床分期

CHD－PAH根据体肺分流程度分为动力型和阻力型［川l。动力型肺血管床尚未发生不可逆性改变，术后肺动脉压力可降到正常。阻力型肺血管床病变已经不可逆，关闭缺损后肺动脉压力不能降到正常，患者生活质量差，生存时间短。介人两者之间的为艾森曼格综合征前期或CHD－PAHII伍界状态，现在是CHD领域治疗热点，术前通过积极的靶向治疗，这部分患者还是有关闭缺损达到治愈的机会的。

表12015年欧洲心脏病学会（ESC)和欧洲呼吸学会（ERS）先天性心脏病（CHD）相关肺动脉高压（PAR）临床分类

3 CHD－PAH的诊断与筛查

CHD－PAH患者的症状随着肺血管床的病理学改变呈“S形”渐进式发展，血液通过先天性的房间隔缺损、室间隔缺损或复杂缺损时的体肺循环分流，会造成肺动脉压力和PVR的逐渐增加，并伴有症状严重程度的变化［I飞发病初期可以没有症状，随着肺血流的增多，患者反复出现肺炎，

往往合并心力衰竭；随着PVR增加至超过体循环阻力，分流变为双向，患者症状会逐渐减轻至消失；当PVR进一步增高，更多的缺氧血在反流逆转后进入体循环，患者出现紫细，同时呼吸困难、活动耐力下降以及心律失常导致的心悸等症状逐渐加重，晚期出现咯血、心绞痛及晕厥等表现。同样，体征也随着PAH和PVR的增高而变化，最初的CHD左向右分流的杂音会逐渐减轻至消失，三尖瓣或肺动脉瓣返流的杂音开始出现，而肺功脉瓣区第二心音持续分裂亢进，四肢末梢血氧饱和度下降出现样状指等。

所有CHD患者均需要筛查PAH来判断于术指征和预后。一般结合病史、体检、超声心动图、X线胸片和心电图可以初步诊断CHD－PAH，确诊则需右心导管检查（rightheaitcatheterization,RHC)三尖瓣前的缺损如房间隔缺损、肺静脉异位引流等易漏PAH，如果超声提示肺动脉增宽，缺损处双向分流，应常规做RHC判断PAH是否有手术指征。三尖瓣后的缺损如室间隔缺损、动脉导管未闭通过体检和超声一般较容易判断PAH 状态，但重度PAH双向分流的动脉导管未闭杂音和血流均不明显，容易漏诊，故所有CHD－PAH超声均应加做锁骨上窝切面，判断是否有动脉导管未闭，必要时做RHC和造影检查。

4 血流动力学评价和手术指征及争议

CHD－PAH患者手术适应证的判断应该非常慎重，PAH由动力型发

展到阻力型是一个比较长的渐进过程，需要经历肺血流量增加、肺动脉收缩、内皮坦伤、平滑肌增生、血管重构、血栓形成等多重因素反复相五作用，判断患者肺血管床处于哪种状态、术后肺动脉压力能否下降即肺动脉血流动力学评价极其重要。先天性的分流作为右，心系统减压阀，一旦合，血流动力学上就变成特发性PAH，其远期预后远较艾森曼格综合征差，中位生存期仅2.8年,嘀艾森曼格综合征患者平均生存时间可达53年。

RHC是诊断PAH的金标准，但判断是否有手、指征不能单纯依赖RHC 资料。2015ESC肺高血压指南确定PVR>4.6Wood或者

PVR>8Wood/m2是不能进行手术或介入矫正心脏畸形的“红线”fl飞事实上国内大部分心脏中心都有超过这一标准的大量病例手术也能取得良好

的效果，而且肺动脉压力正常的患者术后也可能会出现迟发性PAH，如果仅喂据导管数据来判断于术指征，很多病例会失去手术机会。还有3种有创检查也是判断肺血管床状态的很好补充手段：肺血管反应试验、肺小动脉造影和试封堵试验，但均无明确统一的指征标准。

判断CHD－PAH的手术适应证应该综合多种手段：如果无心功能不全的症状、杂音明显、血氧饱浦度基本正常、肺血多、无残根样改变、彩超提示双向分流或左向右为主，右心导管检查肺循环血流量与体循环血流量比值（Qp/Qs)>1.5，多具有手术指征，短期调整后即可手术或者介入治疗。否则应该做肺血管反应试验、肺小动脉造影和试封堵试验，如果达到阳性标准也可认为有手术可行性［川｜。如果经上述综合判断仍然没有