糖尿病急性并发症详解

•
介于3.9-3.6mmol/L时启动升糖激素分泌
• 临床诊断主要根据Whipple三联征
– 常用的低血糖标准 < 2.8 mmol/L(<50mg/dl)
– 糖尿病患者低血糖参考值 <3.9 mmol/L(<70mg/dl)
Biblioteka Baidu
* Joslin糖尿病学2005（潘长玉主译 中文版） P1192
人体防御低血糖的调节机制
生糖激素 开始释放
60 – 50
3.2-2.8
出现交感 神经症状
55 – 45
3.0-2.4
神经生理 异常症状
< 50
< 2.8
认知能 力下降
< 30
< 1.5
意识 障碍
低血糖的处置
治疗原则：即时纠正低血糖，减少其损害； 纠原因，尽可能防止低血糖再发生
• 轻度低血糖
–适当加餐，宜食用维持时间较长的食品
2型糖尿病6年内低血糖的累积发病率
治疗* 饮食 磺脲类 胰岛素
二甲双胍
n HbA1C (%)
379
8.0
922
7.1
689
7.1
251
7.4
低血糖发作 (%)
所有
严重**
3.0
0.15
45.0
3.3
76.0
11.2***
17.6
2.4
*接受特定药物 **需要医疗服务或住院 ***在DCCT试验中 T1DM患者6.5 年内严重低血糖为65%
• 中度低血糖
–及时给予含糖饮料或易吸收的食品，总食入量取决 于发生低血糖的诱因
• 重度低血糖
–及时静脉推注葡萄糖制剂，保护中枢神经系统，可 根据诱因维持含糖液体输入或食用糖类食品
低血糖的预后
• 纠正及时，一般预后良好 • 发现过晚，低血糖持续时间>6h 可能发
视网膜病变
14 80
12
10
60
8
6
40
4 20
2
0
0 5
6
7
8
9
10
11
12
13
14HbA1c %
DCCT Group, Diabetes 1996
低血糖是血糖控制无法达标的首要原因
• 如果HbA1c<8%，药物导 致血糖波动的低谷不会
触及低血糖水平
血糖值 HbA1C=8%
• 当HbA1c达到7%时，发 生严重低血糖反应增加 3 倍(DCCT)
低血糖的症状和体征
• 交感神经兴奋
• 急性低血糖反应
– 出汗、心悸、乏力 – 饥饿、恶心、呕吐
• 亚急性低血糖反应
– 四肢颤抖、手指麻
• 慢性低血糖反应
• 中枢神经症状
– 反应迟钝、意识朦胧
– 定向力障碍、言不达 意、行为异常、精神
失常、灶性定位体征
– 昏迷
未察觉低血糖！
低血糖的分度
低血糖的严重程度取决于：
UKPDS. Diabetes 1995;44:1249–58
糖尿病合并低血糖的病因和诱因
TH
301
胰岛素相关的病因
• 胰岛素过多
– 胰岛素治疗剂量过大 – 胰岛素促泌剂过量 – 反应性（进餐相关）
• 胰岛素降解减缓
– 肾功能不全 – 药物竞争性抑制排出
• 增强胰岛素作用的药物 • 胰岛素抗体生成 • 胰岛素相对过多（饮食
• 胰岛素敏感性增加
– ß肾上腺素阻滞剂，ACE-I，双胍类，PPARγ激动剂
• 肝糖输出减少
– 酒精，未成熟的西非荔枝果
• 自身免疫机制
– 肼苯哒嗪，普鲁卡因酰胺，异烟肼，干扰素-α，含巯基药物（甲 巯咪唑，青霉胺，卡托普利）
• 其他及未知机制
– 磺胺，水杨酸盐，抗凝药物（双香豆素，丙酮苄羟香豆素），消 炎止痛药（吲哚美辛，秋水仙碱，对乙酰氨基酚，苯丁唑酮）， 抗精神药物（氟哌啶醇，氯丙嗪，锂制剂），酮康唑，塞利吉林 （抗震颤麻痹药），奥曲肽，苯妥英，喹诺酮类药（加替沙星）
– 肝脏：肝糖原分解提供葡 萄糖，利用脂肪酸生成酮 体、甘油和氨基酸作为糖 异生底物
– 肾脏：利用乳酸、谷氨酰 胺和甘油进行糖异生
– 脂肪组织：脂肪分解提供 脂肪酸和甘油
– 肌肉组织：蛋白分解提供 氨基酸
DCCT的启示
视网膜病 /100 病人 / 年 重度低血糖 /100 病人 / 年
16
100
低血糖
• 升糖激素
– 快速作用激素（即时作用）
• 胰高糖素—促进肝糖生成 • 儿茶酚胺—抑制胰岛素释放，
促进肝、肾糖异生，刺激脂肪 分解，抑制外周组织对葡萄糖 的利用
– 慢作用激素（数小时后起作用）
• 皮质醇—促进肝糖异生和脂肪 分解
• 生长激素—促进肝糖异生和脂 肪分解，抑制外周组织对葡萄 糖的利用
• 糖异生的器官和组织
• 但如果控制目标继续降 低，触及低血糖水平的 可能性就越大
HbA1C=7%
低血糖
时间
早餐
中餐
晚餐
Section Endocrinal Foreign Med Sci. July 2004, Vol 24, No.4
CGMS血糖波动谱
早餐
15 午夜后
14
(n=130)
13
早餐后
葡萄糖水平 (mmol/L)
低血糖的定义
• 依据不同，诊断界值有争议*
– 空腹有正常反应时的血糖水平
• 禁食24h以上：正常成年男性血糖>2.8mmol/L
•
女性 >1.7mmol/L
– 临床出现神经低糖症状时的血糖水平
• 血糖 < 3.0mmol/L
– 启动生理性拮抗调节反应的血糖水平
• 血糖水平介于4.2-4.0mmol/L时抑制胰岛素分泌
12
11
9.0
10
9
8.0
8
7
7.0
6
‘黎明’
时期
5
6.5 <6.5
0
2
4
6
8
10 12 14 16 18 20 22 24
小时
A1C(%)
Monnier L, et al. Diabetes Care 30:263-269, 2007
血糖控制愈接近正常低血糖发生机会愈多
(DCCT)
• 62%糖尿病患者治疗过程中经历过低血糖发作 • 71%有用药后出现多汗现象 • 69%有饥饿感 • 65%有一时性视力模糊 • 53%有过颤抖感
量减少、运动增加）
非胰岛素相关的病因 • 生糖器官病变
– 肝、肾功能不全
• 升糖激素分泌减少
– 分泌升血糖激素的脏器病 变致分泌减少
– 抑制生糖激素分泌的药物
• 良性大肿瘤、恶性肿瘤 消耗
• 其他（食物）
引起低血糖的药物
• 胰岛素增加
– 胰岛素，胰岛素促泌剂，双异丙吡胺，奎宁，戊双脒，羟苄羟麻 黄碱，异烟肼，氯喹
– 血糖下降的速度 – 低血糖持续的时间 – 机体对低血糖的反应性
无症状性低血糖的原因
– 中枢神经系统未能识别低血糖 – 神经递质未释放或释放少 – 组织对神经递质的反应减弱
轻度低血糖 中度低血糖 重度低血糖
血糖 mg/dl mmol/L
生理反应
< 80
< 4.6
抑制内源胰 岛素分泌
70 – 60
3.8-3.2