胰腺外科手术中胰腺断端吻合缝合技术及材料选择专家共识_2008_

指南与共识文章编号:1005-2208(2008)10-0807-03

胰腺外科手术中胰腺断端吻合缝合技术

及材料选择专家共识(2008)

中华医学会外科学分会外科手术学学组

中图分类号:R6　文献标志码:C

本文按照手术方式简要介绍常见胰腺手术的缝合技术和材料。

1　基本原则

胰腺手术在缝合技术和材料方面,缝合技术是第一位的。缝合技术原则上应按组织解剖层次缝合,严密对合,勿留死腔。根据具体情况,对胰腺断面的缝合采用间断、锁边或褥式缝合,以期达到闭锁小胰管、防止胰瘘的目的。缝合材料主要涉及缝针和缝线的选择。理想的缝针应该力求选用组织损伤小、弧度(3/8弧度或1/2弧度)适当的中、小圆针为宜。过大弧度的缝针在操作过程中易损伤胰腺组织。如果选择无眼缝针可减少胰腺组织创伤。缝线型号以320和220为宜。特别需要强调的是,如留有胰腺断端,应确实保证结扎主胰管,结扎松紧度适当,以防勒断主胰管而发生胰漏。

2　胰腺空肠吻合术

在Cattell、Child等所确立的经典术式基础上衍生出了30余种吻合方式,但至今没有一种被公认是最完美的。一般来讲,如果胰腺质地较硬,采用何种吻合均可;对质地软脆的胰腺,可采用捆绑式吻合;胰管扩张的病人,可采用胰管空肠黏膜吻合;在行套入吻合时,胰腺套入不宜过多,以2c m为宜,对胰腺断端粗大的病人,套入时可采用端侧吻合。无论采用何种吻合方式,注意针距不能过密,打结不能过紧,以免造成胰腺切割或缺血导致胰瘘(漏)。

2.1　经典套入式吻合　(1)技术特点:是将胰腺断端(游离2c m左右)完全套入空肠腔,胰腺被膜与肠管缝合二层(见图1)。(2)优点:主胰管及胰腺残端的胰液能全部进入肠管;操作相对简单而容易推广。(3)缺点:容易因过于密集的缝合而导致胰腺断端局部的缺血;端端套入可能出现系膜侧空肠受压榨缺血。当胰腺断端体积过大而套入困难时,有作者行胰腺断端楔形切除后再套入,但这样增加了胰腺创面,应当考虑行端侧套入。(4)适用范围:胰腺质地软而脆、胰管细的病人中,端端套入式吻合更为安全。

2.2　U型褥式端侧套入吻合　(1)技术特点:以420普迪思(P DS II)U型褥式缝合穿透胰腺断端全层,行端侧套入吻合(见图2)。(2)优点:避免了缝线剪切力对脆弱胰腺组织的破坏。

2.3　胰肠端侧黏膜吻合　(1)技术特点:最早由Cattell在1943年施行。行端侧胰管与空肠黏膜的吻合,再缝合胰腺断端被膜和空肠浆肌层(见图3)。技术关键在于:避免过密集的缝合影响胰腺断端的血供;尽量将胰腺断端表面与空肠壁紧密的贴紧而不留死腔,并尽可能的覆盖断端表面。

(2)优点:由于黏膜对黏膜的吻合,吻合口愈合较快。同时,由空肠浆膜而不是黏膜覆盖胰腺断端表面,起到保护创面的作用。(3)缺点:胰腺断端表面与空肠壁之间可能留下死腔,导致断端引流胰液的潴留,严重者可导致术后吻合口裂开。另外,对于胰管细小而壁薄的病例,胰管黏膜吻合操作困难。(4)适用范围:胰腺纤维化、胰管扩张较明显的病例,建议采用这一吻合方式。

图3　胰肠端侧黏膜吻合

2.4　捆绑式吻合法　理论上,吻合口潜在的间隙过大(包括针距间隙和线周间隙)是一个导致胰漏的重要因素,可发生在两针之间的胰漏和针眼渗漏。基于这种理论,彭淑牖等提出了捆绑式吻合法。(1)技术特点:将空肠断端翻起3c m并破坏其黏膜;套入胰腺断端,行空肠黏膜和胰腺被膜的单层缝合;翻转空肠后,在距离空肠切缘1c m处,以220薇乔缝线环绕结扎吻合口。(2)优点:浆膜面没有针眼,空肠浆肌鞘与胰腺表面紧贴,再加上捆绑,有效预防了肠内积液渗出。(3)缺点:如遇胰腺残端过大时,则套入困难。此外,捆绑的松紧度不易把握,一旦捆绑处发生坏死将导致严重胰漏。

2.5　胰腺套入加胰管空肠黏膜吻合　北京协和医院综合了套入式吻合法和胰管黏膜吻合的特点,改进并设计了胰管空肠吻合、胰残端套入法。在距离空肠切缘2～3c m处行胰腺断端后壁同空肠后壁的浆肌层缝合;在空肠后壁戳孔行胰管黏膜吻合;以空肠后壁切缘缝合胰腺断端前壁,而覆盖胰腺断面;空肠前壁再同胰腺前壁再次吻合。

2.6　缝合材料推荐　由于碱性环境对聚糖醇酸(PG A)和聚糖乳酸类(PG LA)缝线有显著降解作用,但对人工合成的单股可吸收性缝线P DS等几乎没有降解作用。因此胰肠缝合推荐使用普迪思(P DS II)缝线。其具有张力更大,对强碱性液体具有良好的耐受性,组织反应性小等优点。在目前使用的人工合成缝线中,单股缝线由于细菌不易附着,可以减少吻合部位的感染发生;而多股编织线成结性好,易于操作,且抗张力强度较大。新近出现的带有抗菌涂层的多股编织缝线(如抗菌薇乔V icryl Plus)也具有了单股缝线的优点。由于担心缝线被胰酶降解而导致胰瘘和出血,在处理胰腺断端、缝合胰腺被膜时,有作者推荐使用不可吸收性缝线普理灵(Pr olene)、爱惜良(Ethil on)等。

3　胰胃吻合

较之胰肠吻合,胰胃吻合具有以下优势:良好的血供;操作简便;为术后内镜处理并发症提供了通道;胃内环境不能使胰酶原激活,而避免了胰液对吻合口的腐蚀。但有报道术后吻合口出血的发生率较高。国外有部分学者将胰胃吻合作为处理胰腺断端的常规术式,并报道其胰漏发生率低于胰肠吻合。但日本学者总结了3109例胰头切除术后病例,发现两者在胰漏发生率、出血、腹腔脓肿、术后病死率等方面差异无统计学意义。

关于胰胃吻合的缝合材料,由于强酸性环境对普迪思(P DS II)缝线有较强的降解作用,建议使用PG LA类缝线(如抗菌薇乔V icryl Plus)。

3　保留十二指肠的胰头切除术

经典的Beger手术是行胰头次全切除。在距十二指肠内缘015～018c m,于胰腺拟切断线上以1/2弧度圆针220聚丙烯缝线(普理灵Pr olene)缝合一排与十二指肠平行的标志线。若炎症粘连严重,为预防切断胰腺时损伤胰内胆管,可于十二指肠上方切开胆总管,插入Bakes扩张器,作为引导。首先于十二指肠上部下缘切开胰腺被膜,稍加分离即可显露胰内段胆管,沿其前壁分离,可显露全程。沿标志线的左侧切开胰腺组织,由浅入深,遇有出血点以320聚丙烯缝线缝合止血。胰头次全切除后,于胆总管与十二指肠之间、胰腺钩突与十二指肠三、四部相邻处,均留有一薄层胰腺组织(图4)。残留胰腺断面应仔细以3/8或1/2弧度圆针220聚丙烯缝线缝合结扎止血,以220聚丙烯缝线结扎头侧副胰管与主胰管。

图4　残留的薄层胰腺组织

4　胰腺中段切除术

针对胰颈体部良性或低度恶性病变行胰腺节段切除可最大限度保留胰腺组织。通常采用胰体悬吊法,即沿胰腺下缘从肠系膜上血管的左侧开始,稍加分离便可达胰腺后方的腹膜后间隙。首先从肠系膜上静脉与脾静脉交接处,将脾静脉从胰腺背面分离。可由此穿过一条细乳胶管向上牵引胰腺体部。沿脾静脉前方向胰头方向游离,可显露肠系膜上静脉和门静脉。在拟切除胰腺节段上下缘以1/2弧度圆针220聚丙烯缝线缝4针牵引线,亦可起止血作用。切断头侧胰腺时仔细寻找主胰管,通常位于胰腺中上1/3的背侧,游离015c m主胰管,予以220聚丙烯缝线结扎。胰腺断面血管应逐一结扎,头侧胰腺断面以220聚丙烯缝线行褥式缝合(图5)及断面结节缝合。提起尾侧胰腺断端并向左侧牵引,仔细解剖胰腺背面与脾静脉间隙的疏松组织。遇有胰腺向脾静脉发出的细小静脉时,应以蚊式钳先套扎静脉后再剪断。距离病变左侧015～110c m,以电刀边切断胰腺边寻找主胰管。发现主胰管后,插入剪有2～3个侧孔粗细适宜的硅橡胶管约4～5c m,用320聚丙烯丝线将胰管