美国凯撒医疗集团模式

在拜访卫计委卫生发展研究中心相关研究室客户的时候，不止一次提到美国凯撒模式。客户表示他们与凯撒医疗集团沟通，做相关研究。卫计委愿意学习借鉴凯撒医疗集团整合型医疗保健模式经验，在分级诊疗、社区健康促进、支付制度、医院管理等方面进行学习并且借鉴。

目前有近30%的美国人选择了集医疗服务和医疗保险于一体的凯

撒医疗集团作为参保单位。凯撒医疗集团采取的医疗保险和医疗服务统一管理模式，坚持预防为主、防治结合的理念，在探索加强疾病预防控制、推进健康管理和降低医疗成本等方面显示出了良好的发展前景，对于推进我国医药卫生体制改革具有借鉴意义。

美国凯撒模式的基本介绍：

一、基本情况

美国医疗卫生体制的特点是以市场作为卫生资源配置的主要手段。过度的市场化、多元化和分散化导致医疗卫生资源配

置效率较低、医疗服务体系运行成本过高、医疗保险覆盖面不

足等突出问题。虽然美国的医疗卫生体制整体情况不尽如人意，但研究表明，以凯撒医疗集团为代表的整合型医疗保健模式在

同等投入情况下，其效果比英国的“国家卫生服务体系”（NHS）更好。

凯撒整合型医疗模式的雏形形成于上世纪30年代。凯撒是一个在边远地区修水坝的企业家，为了解决雇佣工人及家庭成员的医疗保健问题，他与一名叫卡费德的医生签订合同，设置医院，聘请医生，为企业工人及其家属提供医疗服务。卡费德医生每月根据接受服务的人员数量获取定额报酬，由此预付式团体医疗服务模式逐渐形成。二战后，凯撒医疗集团成立，这种预付式团体医疗服务开始向社会开放，允许其他企业以团体预付费用的方式购买服务。目前，凯撒医疗集团在美国拥有890万会员，覆盖8个地区、9个州和哥伦比亚特区。其中78%为

公司企业集体参保，17%为政府购买的穷人、老人医疗保险服务，5%为个人参保。

凯撒医疗集团奉行的是集医疗保险和医疗服务于一体的管

理理念。参保方通过总额预付的方式将资金交给凯撒医疗集团，成为会员。会员按照所购买保险的不同等级享受不同的医疗保健服务。在组织结构方面，凯撒医疗集团共设有35个集医教

研于一体的国家级医疗中心，主要从事疑难重病的诊冶。医疗中心周围设有诊所，负责提供一般疾病的诊治。边远地区则采用派出护士的形式，向会员提供预防保健、医疗和健康管理等综合性服务。

二、主要特点

（一）以健康为中心的基本理念。

凯撒医疗集团强调以健康为中心的服务理念，具体表现在三个方面：

一是注重对疾病的预防和人群的健康管理，对服务的个体和群体进行有针对性的健康指导和干预；

二是注重为服务对象提供全程、连续的医疗服务；

三是注重尊重服务对象的需要和选择，强调生活质量，鼓励其参与自身的健康管理。

（二）建立整合、协同化的服务体系。

主要是实现了三个整合。

一是医疗保险与医疗服务提供的整合。医疗机构和保险公司是利益统一体，提供服务后的结余资金可以在集团内部进行再分配，改变了在按项目付费方式下，医疗机构缺乏节约资金动力的问题。

二是供方和需方利益的整合。医生通过健康管理，使服务对象少得病，可以节约大量医疗费用，节约的资金可用于医生的收益分配。同时，也可减少病人就医的共付费用。因此，降低疾病发生和就医成本成为医患双方的共同目标。

三是服务提供模式的纵向和横向整合。采用同行评议的方式对医务人员进行考核评价，促使全科医生和专科医生之间、不同层级的医务人员之间、不同专科医生之间的对接联系非常融洽。同时，实现了预防保健、门诊、住院、家庭康复之间的横向整合，使患者在不同阶段所接受的服务实现无缝衔接。

（三）实行精细化、现代化的医院管理。

一是对医疗质量的管理。设定严格的疾病诊疗规范、标准和临床路径，建立质量监控指标体系。

二是对医疗服务流程的管理。将就医流程进行拆解和整合，相关的医疗流程采用并联方式同步进行，尽可能简化不必要的医疗程序。

三是对医务人员的绩效考核管理。建立严密的考核体系，利用平衡计分卡等现代化管理手段对服务质量、效率、服务对象满意度和团队合作贡献度等进行考核。

四是对诊疗方案和适宜技术选择的管理。采用基于临床案例的随机对照研究、循证医学研究和成本效果分析等卫生经济学评价方法，实现对拟选择方案的科学决策。

（四）以信息化作为技术支撑。

凯撒医疗集团提供的连续性、一体化服务有赖于系统内信息共享的强大支撑。主要体现在：

一是医生可实时查询病例、治疗方法指南、电子处方等。

二是为病人建立电子健康档案，病人能够在线预约就诊、付费，获得健康教育信息等。

三是为医疗质量管理和监控提供数据，避免重复检查。同时，还可对员工进行全面绩效考核。

（五）实现专业化、能级化的人力配置。

对卫生人力资源按照不同能级进行合理配置。普通专科医生、全科医生和医疗辅助人员能解决80—90%的医疗问题，医学中心、高级专家解决10—20%的医疗问题，提高了人力资源的总体配置效率和利用效率。同时，美国已建立起比较成熟和稳定的医生培养制度。美国的住院医师规范化培训属于毕业后医学教育，由政府向提供培训的医疗机构足额支付培养资金，人均每年18万美元。

（六）营造公开透明的竞争环境。

竞争机制主要表现为医院之间、保险公司之间、保险公司与医院之间的相互竞争，这种竞争在提高效率、保证质量、提升水平、控制成本方面发挥了重要作用。同时，国家质量保证委员会、医疗研究和

质量部以及第三方评估等组织，对不同医院、医疗集团和保险公司的质量和绩效数据予以公布，促进了不同医疗服务提供方提高效率。

三、对中国医改的启示：

（一）探索将医疗保险和医疗服务实行一体化管理。

实行医疗保险和医疗服务统一管理，有利于提高卫生资源的利用效率，更好地控制医疗费用，是国际发展趋势。目前，我国三项基本医疗保险制度分属于不同部门管理，造成重复建设和资源浪费，而且不能满足统筹城乡及经济社会协调发展的要求。建议借鉴凯撒经验，探索实行医疗保险和医疗服务一体化管理。

（二）探索建立医疗资源纵向合作机制。

在一定区域内，二、三级医院与基层医疗卫生机构通过多种形式进行合作，建立长效的合作机制。通过付费方式改革，实施总额预付制度，加强不同层级医疗机构之间的分工协作，实现合理利用医疗资源，节约医疗费用的目标。

（三）强化防治结合的服务理念。

医疗卫生服务要以健康为中心，而不是以疾病为中心，要继续坚持和强化预防为主、防治结合的服务理念。加强对居民的健康教育，提高居民健康意识和自我处理简单医疗问题的能力。