鞘内镇痛药物治疗汇总.

是
是否考虑应用 齐考诺肽测试
是 考虑应用持续 输注测试
否 考虑应用单次 给药测试
吗啡硬膜 外或者鞘 内测试
齐考诺肽或者 巴氯芬鞘内测 试
吗啡硬膜 外或者鞘 内测试
齐考诺肽或者 巴氯芬鞘内测 试
表4 建议用于鞘内镇痛测试的药物和剂量
药物 硫酸吗啡 建议测试剂量 0.2-1.0mg
盐酸氢吗啡酮
齐考诺肽 芬太尼 盐酸布比卡因 可乐定 舒芬太尼
鞘内连续输注系统植入的临床应用
浙医一院 余超
目录
定义&意义 适应症 IDDS植入手术 IDDS药物应用 IDDS 并发症可能
一 定义和分类
鞘内镇痛 椎管内可植入式药物输注系统 IDDS
– 植入术是指将导管或和药物输注泵/输注港分别置入患 者椎管内和皮下，通过IDDS系统将药物输注到患者椎 管内，作用于脊髓相应的位点，阻断疼痛等信号通过 脊髓向大脑传递，从而达到控制疼痛等的目的。 – 分类
Lamer TJ: Mayo Clin Proc. May 1994;69(5):473-80. Paice JA. Intraspinal morphine for chronic pain: a retrospective, multicenter study. J Pain Symptom Manage. 1996;11:71-80.
2)IDDS植入技术术前准备
3.手术准备：鞘内药物输注系统植入术应在万级以上非污 染手术室进行。导管植入须有C型臂X光机或DSA引导。 4.装置准备：原则上，IDDS的植入应有备份装置，放置因 装置故障导致手术中断或停止。
测试流程
评估患者是否具备 IDDS 植入的适应症 疾病需要进一步治疗 保守治疗疗效不佳 依从性佳，心理精神评估可 无植入前测试禁忌症
评估术前健康状况 伴发疾病的治疗和纠正
可能为伤害性疼痛
神经病理性疼痛
选择植入前测试方法
混合性疼痛
单次鞘内测试 不推荐单次硬 膜外测试
否
患者是否为复杂疼痛 综合征而需要数天的 评估？ 是 患者是否能耐受较长 时间连续输注？ 持续测试不可及
术前准备： 2.测试试验：对植入IDDS系统的患者植入前应常规行鞘内 吗啡测试，常用鞘内单次注射法，具体方法为：无菌治疗 室内，常规蛛网膜下腔22G细针穿刺，穿刺成功可见见脑 脊液从针尾滴出，一次性注入吗啡注射剂。
未曾使用阿片类药物患者一般注入0.2-0.5mg，正在使用
强阿片类药物的患者可一次注入24小时口服计量的400600分之一的剂量。
• • • • 导管 皮下隧道导管 皮下隧道导管+port 全植入式
鞘内镇痛装置
可植 入输 注港 可植 入 药泵
WHO 三阶梯的更新
二线药物或 者是疼痛没 有得到控制 一线药物
对乙酰氨基酚 阿司匹林/NSAIDs ± 辅助用药 阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型
Leabharlann Baidu
难治性疼痛
鞘内/硬膜外阿片类 药物
对于癌痛患者，专家共识认为精神心理评估可能 不必要
– 因为有效镇痛后能明显改善患者精神状态。 – 同时，以往认为只有预期寿命大于3个月的患者才考虑 IDDS植入。最近文献认为有效鞘内镇痛后晚期癌痛的 患者寿命会得到不同程度的延长，因此，除了预期数 天的晚期癌痛患者，其余患者均可以考虑植入IDDS， 但也需权衡考虑外科手术风险、感染风险和鞘内镇痛 管理风险等因素。
吗啡不同给药途径比较
给药途径 口服 等效比 300 作用时间
（起效.min/峰.min/持续.h） 15-60/60-90 /2-6
静脉
硬膜外腔 蛛网膜下腔
100
3～10 1
<1/ 5-25 /2-7
15-60/ 30 /6-24 15-60/ 30 /6-24
鞘内药物输注的优势
治疗常规镇痛疗法所无法减轻的病痛 可降低口服阿片类药物的副作用，例如恶 心，呕吐，镇静，以及便秘 可减少或避免口服镇痛剂 增强日常生活能力 对脊髓电刺激治疗无效的患者可有效镇痛
± 可乐定
± 局部麻醉剂 选择性的神经阻滞
神经损毁术
氯胺酮 Total Sedation
+ NSAIDs
+ 辅助用药
Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.
鞘内阿片类药物作用方式
脊髓背角阿片 受体 阿片类 药 脑脊 液 大脑阿片受体 镇 痛
硬膜外药物输注系统
二、适应症 癌痛
– 经三阶梯治疗疼痛控制不佳的晚期恶性肿瘤患者 – 尤其是难治性顽固性疼痛。脊柱转移、神经压迫、内 脏痛、癌性疼痛综合征）
非癌痛
– 带状疱疹或带状疱疹后遗痛 – 骨质疏松痛 – 其他顽固性非癌痛（FBSS、CRPS）
其他应用
– 颅高压、鞘内化疗、康复训练
植入式药 泵
三、鞘内植入通道及患者自控镇痛泵 的维护与管理流程
关于植入前测试
在癌痛患者不强调 此专家共识第一次认为以下患者可以考虑不做植 入前测试：考虑到患者的社会经济因素；患者因 终末性疾病如癌症而时间紧迫。 而对于一些慢性非恶性疼痛患者，如瘫痪、脑中 风者，术前测试是没有必要或和有害的。 对于晚期癌痛，专家共识强调在晚期癌痛患者植 入前测试是不必要的，也是达不到预期目的的。
适应征 患者评估 药物选择 与 计 算
手术知情 同 意 书
PCA鞘内 镇痛 知 情同意 书
患者准备 物品药品 准 备 其他准备
药物配方 PCA设定 伤口护理
健康教育 伤口维护 更 换 蝶形针 PCA泵 示教 更换药盒
自我评估 自我观察 耗材更换
疼痛评估 并发症 处 理
远程维护
2)IDDS植入技术术前准备
0.04-0.2mg
1-5μg 25-75mg 0.5-2.5mg 5-20μg 5-20μg
患者选择原则的更新
对于慢性非癌痛患者
– 常常伴随着情绪、饮食、睡眠、个性等等方面的改变 和失调。在决定是否IDDS永久植入时需要实现评估患 者的心理和精神状态。 – 同时需要评估患者对测试和IDDS镇痛的期望值、患者 是否具有稳定的精神状态、社会支持网络等。
1.患者准备： ①血常规、凝血机制无异常； ②脊柱MRI检查：穿刺部位无肿瘤侵犯或椎体及附件破坏 导致穿刺受限，椎管内无占位性病变，脑脊液回流通畅。 ③术前告知患者可能出现的并发症及副作用，签署《特殊 治疗知情同意书》、《特殊耗材使用知情同意书》、《镇
痛装置使用知情同意书》
2)IDDS植入技术术前准备