呼吸衰竭病人个案护理资料讲解

预期目标
➢患者管道在位并通畅
护理
➢妥善固定导管 ➢约束保护，必要时使用镇静剂 ➢及时评估危险因素，做好预防 ➢床头接班，加强巡视
评价
➢PICC导管外移5cm
护理重点
1 保持呼吸道通畅 2 防止压疮 2 防导管滑脱
保持呼吸道通畅
原因
➢肺部感染 ➢呼吸道分泌物较多 ➢不能自主咳痰 ➢长期卧床
对策及预防措施
护理诊断
1 气体交换受损 2 清理呼吸道无效 3 皮来自百度文库完整性受损 4 呼吸机相关性肺炎 5 有导管滑脱的风险
气体交换受损
相关因素
➢呼吸道的分泌物过多 ➢肺部感染 ➢CO2潴留
护理
➢保持病室空气清新、温湿度适宜 ➢协助病人排痰 ➢氧疗/ 呼吸机辅助呼吸 ➢病情观察 ➢遵医嘱抗炎祛痰治疗 ➢给予机械排痰
患者今日今日气管插管满疗程， 予拔出导管。即刻出现Spo2下 降，立即给予无创呼吸机辅助呼 吸，建议气管切开，患者家属拒 绝，只予无创呼吸机辅助呼吸
2015年03月05日
患者神志欠清，嗜睡，气管导管内可 吸出黄脓痰，小便少，考虑长期使用 去甲肾对肾脏损害有关，予速尿利尿 ，今日出现血压低至44/27mmhg， 予输注血浆200ml，予多巴胺，阿拉 明升压
➢环境清洁、温湿度适宜 ➢及时清除呼吸道分泌物 ➢湿化和雾化疗法 ➢机械吸痰 ➢翻身拍背
防压疮
原因
➢面部消瘦 ➢长时间佩戴呼吸机面罩 ➢宣教不到位 ➢未采取预防措施
对策及预防措施
➢压疮风险性评估 ➢使用无创呼吸机前对家属做好 宣教 ➢面罩每隔4h放松一次，根据情 况可做局部按摩 ➢以能容纳1-2个手指为宜不要过 紧 ➢做好皮肤护理，使用减压敷料 ➢给患者带全面口罩 ➢加强病情观察 ➢对于压痕明显且皮肤发红时， 可用金霉素眼膏涂抹，定时换药
预期目标
➢病人脉氧90%以上
评价
➢病人呼吸道通畅，咳嗽咳痰 未减少
清理呼吸道无效
相关因素
➢反复感染 ➢痰液多而粘稠，无法自主咳出 ➢咳嗽无力
护理
➢保持病室空气清新、温湿度适宜 ➢卧床休息 ➢湿化呼吸道 ➢促进排痰 ➢遵医嘱给药
预期目标
➢患者气道通畅，分泌物减少 或清除
评价
➢患者痰液质稀 ➢机械吸痰需求次数有所减少，但 不能自主咳痰
2
不能自主咳出，长期卧床，面色少华 皮肤无破损 二便畅
3 心理社会支持：良好
4
带入导管：胃管44cm 尿管20cm PICC长度41cm 外露5cm
5
既往史：脑梗塞病史10余年，遗留左侧肢体瘫痪，长期 卧床，有 “帕金森”病史5年余
治疗经过
2015年01月02日
咳嗽咳痰，痰难咯出，吸出白色粘 痰80ml每日，呼吸急促，气喘不适 ，口唇紫绀，面色少华，舌红，苔 黄腻，脉细滑，血气分析示：PCO2 ：39.7 PO2：59 低氧血症明确 HB：8.8g/d1g中度贫血明确
防导管滑脱
原因
➢患者出汗置敷贴潮湿松动 ➢患者躁动不安 ➢宣教力度不够 ➢巡视不到位 ➢患者神智不清
对策及预防措施
➢避免敷贴潮湿，潮湿后及 时更换 ➢患者出现躁动不安时，做 好约束，必要时使用镇静剂 ➢做好导管滑脱风险评估， 向家属强调注意事项 ➢加强巡视、床头交接
相关因素
➢高龄、基础病多 ➢气管插管 ➢不能自主咳痰
护理
➢严格执行手卫生、无菌操作 ➢加强口腔护理、气道湿化 ➢抬高床头（30~45°） ➢采用密闭式吸痰管 ➢呼吸机管路每周更换一次
预期目标
➢使用无创呼吸机后未出 现呼吸机相关性肺炎
评价
➢患者发生呼吸机相关性肺炎
有导管滑脱的风险
相关因素
➢管道多 ➢患者躁动
2015年01月21日
气喘症状改善，凝血五项示： D-二聚体升高 大便次数多质稀 Na+：123mmol/L低钠血症 明确
2015年02月03 日
恶寒发热，气管导管内可吸出白粘 痰，大便次数多， 考虑感染引起 神志不清，嗜睡，血压低，目前予 去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺控制 血压
治疗经过
2015年02月13日
➢ 神志清，精神萎，两下肺叩诊浊音，呼吸音低，可 闻及湿性啰音， 咳嗽咳痰，腹软，无压痛，双下肢 无明显水肿
➢ 心理：社会、经济支持良好
➢ 治疗：抗感染，化痰，平喘，呼吸机辅助呼吸，抑酸 护胃，维持水电解质等
护理评估
1
Braden压疮评分12分
跌倒/坠床评分为2分
一般情况：神志清，精神萎，体型一般，咳嗽咳痰，
2015年02月23日
考虑患者痰量多，建议气管 切开，家属拒绝。再次予气 管插管
2015年03月07日
患者神志欠清，嗜睡，气管导管内 吸出黄脓痰，二便未见异常，查房 示：血压低，目前需大剂量多巴胺 联合阿拉明升压，告知家属病情危 重，家属给予理解
治疗经过
2015年03月09日
患者于3：40出现脉氧测不出，查体： 脉氧0，血压0，呼吸机辅助呼吸中， 考虑多脏器衰竭，呼吸衰竭。心跳 骤停，循环衰竭，立即予：肾上腺 素，阿托品，平衡液，去甲肾上腺 素，多巴胺等治疗维持血压心跳， 04：10经治疗患者血压： 70/50mmhg 脉氧测不出，心率24 次/分，告知患者家属病情危重，预 后极差，家属表示理解，自动出院
2015年01月31日
咳嗽咳痰加重，呼吸急促 BP75/31 R:40 HR:68 Spo2：81% 。加强抗感染力度 告 病重，予多巴胺提升血压仍不能纠正，加用 阿拉明泵入，后患者出现呼吸浅促，脉氧下 降，立即提升吸氧浓度，吸痰数次，急查血 气：pco2：102.4mmhg PO2：47mmhg ，患者二氧化碳潴留严重，需气管插管有创 呼吸机辅助呼吸，征得家属同意下，紧急请 麻醉科进行气管插管，在呼吸机辅助呼吸下 Spo2：90% BP：90/40
呼吸衰竭病人个案护理
一般资料
➢ 姓名：温也鲁 老年男性，87岁，病案号： 201407054
➢ 确诊为“肺部感染”于2014年12月30日入院
➢ 诊断：1、中医：咳嗽病2、西医;Ⅰ型呼吸衰竭；肺 部感染；心功能不全；脑梗塞；帕金森病；
➢ 入院查体：T36.5℃， P75次/分， R26次/分， BP123/82mmHg，SPO292%
皮肤完整性受损
相关因素
➢长期卧床 ➢营养差 ➢药物作用
护理
➢据压疮风险分值制定护理计划 ➢加强鼻饲营养（五度） ➢患者佩戴呼吸机面罩期间注意观察面 部皮肤 ➢告知家属 ➢ 刺激性药物使用注意事项
预期目标
➢患者在院期间皮肤 完整无破损
评价
➢患者面部出现5*5的压疮，防 压疮护理措施有待加强
呼吸机相关性肺炎