最新中国慢性心衰治疗指南

修订原则

基本框架不变 吸收国外指南精华 反映循证医学的新进展 符合中国国情，易于实际应用
《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目》
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主要内容
内容

包括以下内容

前言 阶段 评估

治疗（一般、药物与联用、非药物、特殊心衰）
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前言

CHF，一种进展性疾病

原因：心衰恶化、肾脏灌注不足、电解质紊乱 速尿，先静推40 mg，继以持续静滴（10～40 mg/h） 2 种或 2 种以上利尿剂联合使用 短期应用增加肾血流药物，多巴胺100～250μg/min
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治疗

药物治疗
利尿剂 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB
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治疗

ACEI

研究最多、最深入的药物 阻断 RAS、KKS 双通道 可使心衰总死亡率↓23% 公认为治疗心衰的基石药
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治疗

ACEI 的适应症

主要目的：↓死亡率、↓住院率 用于慢性收缩性心衰B、C、D期 对于A 期， 也可用于心衰的预防 早期不良反应，不影响长期使用
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治疗

药物治疗

利尿剂 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB
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治疗

利尿剂

唯一能控制液体潴留的药物， 标准治疗中不可缺少 阶段 C、D 患者，包括曾有液体潴留均应尽早先用 首选袢利尿剂，与 ACEI/ARB、β阻滞剂联合应用 小剂量开始，病情控制后以小剂量长期维持，调整
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前言

心肌重构机制，内分泌激活
SNS、RAS、ET 激活

心肌重构
慢性心衰的治疗关键，抑制神经内分泌过度激活
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阶段

心力衰竭的四个阶段

A：前心衰阶段（pre heart failure）：高危人群 B：前临床阶段（pre clinical HF）：器质心脏病 C：临床阶段（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ）：心衰的症状 D：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰
“中国慢性心力衰竭诊治指南” －解读
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修订背景
背景

2001，慢性收缩性心力衰竭治疗建议

我国第一个心衰指南，发挥了重要作用 近年心衰的机制、诊治有许多新进展 原建议已不适应目前临床医师需要 2007 指南的编写是十分必要的



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BNP激素原分裂后无活性的N-末端片段，更准确 NT- proBNP＜ 300pg/ml，排除心衰 NT-proBNP＞1200pg/ml，诊断心衰 心衰治疗后， NT-proBNP＜200pg/ml， 预后好

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评估

6 min 步行试验

简单易行、安全方便

上述不同步， 均可影响左室收缩功能
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评估

综合疾病进展的评估

症状恶化（NYHA分级加重） 心衰加重需增加药物剂量、新药治疗 因心衰或其它原因需住院治疗 死亡
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评估

预后的评估

LVEF↓、NYHA分级恶化 慢性低血压、静息心动过速、QRS增宽 低钠血症、肾功能不全、难治性容量超负荷 不能耐受常规治疗
治疗

β阻滞剂

在利尿剂、ACEI基础上应用，ACEI达中等量即开始 推荐应用 比索洛尔、 琥珀酸美托洛尔、 卡维地洛 小剂量起始，如比索洛尔1.25mg/d，渐加至维持量 清晨静息心率55～60次/分，即达目标或最大耐受量
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治疗

Bisoprolol治疗CHF的最大耐受量


地高辛是安全的，耐受良好，不良反应仅见于大剂量
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治疗

药物治疗

利尿剂 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB
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治疗

Ald-A

醛固酮的不良作用，独立于AngⅡ、且与AngⅡ叠加 ACEI、ARB不能完全阻断醛固酮作用， 醛固酮逃逸 RALES，NYHAⅢ、Ⅳ， 螺内酯使死亡RRR↓30% EPHESUS，依普利酮使 MI 后心衰死亡RRR↓15%
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治疗

利尿剂

每日体重变化是检验其效果和调整剂量的可靠指标 应用时注意症状性低血压、电解质紊乱、肾功不全 无液体潴留而血压低、氮质血症，可能利尿剂过量 持续液体潴留、低血压，可能心衰恶化，则应加量
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治疗

利尿剂抵抗
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治疗

Ald-A

用于中、重度（NYHA Ⅲ、Ⅳ）心衰，心梗后心衰 螺内酯起始量10 mg/d，最大量20 mg、qd 或qod 注意有无高钾血症、肾功异常，通常联用袢利尿剂 血Cr ＜2.0（女）～2.5（男）μM，血K＜5.0 mM
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评估

液体潴留

液体潴留对决定利尿剂十分重要 短期体重↑，液体潴留可靠指标 应每天测量体重，并作详细记录 且记，显性水肿，体重↑＞10%
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评估

LVEF

LVEF≤40% 2-DE、CAG、ECT 测定LVEF 2-DE 常用，简单、方便、价格 2-DE 测定LVEF时，推荐 Simpson 法，更准确
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治疗

β阻滞剂的适应症

NHYAⅠ、Ⅱ、Ⅲ，需终身使用，除非禁忌或不耐受 NHYAⅣ，病情稳定（4d未静脉用药、无液体潴留） 尽早使用，不能等到其它方法无效才用 告知患者，2~3月后出现疗效，不良反应发生在早期
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评定运动耐量、心功能、疗效及预后
在平直走廊尽可能快行走，测定 6min 的步行距离

＜150m、重度，150~425m、中度，426~550m、轻度
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评估

心脏不同步

房室不同步，P-R 延长，左室充盈下降 双室不同步，QRS＞0.12s，双室收缩不协调

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治疗

β阻滞剂

初期对心衰明显抑制作用、 LVEF↓ ＞3月，一致改善心功能、 LVEF↑ 4 ～12月， 可改善或逆转心肌重构 急性药理作用与长期作用截然不同
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治疗

β阻滞剂的循证医学

CIBIS-Ⅱ（比索洛尔） MERIT-HF（琥珀酸美托洛尔） COPERNICUS（卡维地洛）

ARB
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治疗

地高辛

用于改善症状， 不影响死亡率 与BBC合用时控制心率更有效 急性心衰并非地高辛的适应症 AMI后，特别进行性缺血慎用
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治疗

地高辛

在利尿剂、ACEI、BBC基础上应用，不建议早用 维持疗法，0.25mg/d，＞70岁或肾功减退0.125mg/d

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评估

BNP

与心衰程度呈正相关 BNP＞400pg/ml，心衰可能性很大 BNP 100～400pg/ml，还应考虑其他原因 BNP＜100pg/ml，初步排除心衰
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评估

NT - proBNP

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治疗

ACEI 的剂型、剂量

ACEI治疗心衰是一类药物的效应 不同的ACEI 对心衰治疗并无差异 也无证据表明， 组织型ACEI更优 应尽量选用有临床试验证据的制剂
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治疗

ACEI

EBM，低、中、高剂量在降低心衰死亡率的益处相似 临床实验中，根据患者具体情况，达到试验目标剂量 不能耐受，也可用中等剂量，或患者的最大耐受剂量 用法：小剂量开始、逐渐增量、并以靶剂量长期维持
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背景

近年颁发许多新指南

2005，ESC 心衰诊治疗指南 2005，ACC/AHA 心衰诊治指南 2006，加拿大心衰学会（SSC）心衰诊治指南 2006，美国心衰学会（HFSA）心衰诊治指南 2007，ESC 舒张性心力衰竭的诊治指南
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5
过程
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治疗

一般治疗

去除诱因 监测体重（ 3d 内体重增加 ＞2kg ，提示液体潴留） 调整生活方式（限钠、限水、营养、饮食、休息、适量运动） 心理、精神治疗 限制药物（非甾体抗炎药、激素、Ⅰ类抗心律失常药、CCB、） 氧气治疗，对急性心衰有效，对慢性心衰无指征

一旦起病，即使无新的心肌损害，临床处于稳定阶段

仍可自身不断发展（self perpetuating）
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前言

基本特点



发病率高 致残率高 死亡率高 住院率高 治疗费高
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前言

中国 CHF 的流行病学

1.25mg 2.5mg
10mg 3.75mg
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5 mg
7.5mg
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Schuchert A, et al. Eur J Heart Fail, 2005, 7:604
治疗

β阻滞剂的不良反应

低血压 见于首次应用，停用不必要血管扩张剂 液体潴留、心功恶化 心动过缓、传导阻滞 在干重时加用、加大利尿剂 减量至停用
因不良反应停用后，如有条件须再加用
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治疗

β阻滞剂治疗的常见问题

不能因症状未改善而停止治疗 不能因为症状改善而停止加量 不能因为症状恶化而立即停用
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治疗

药物治疗

利尿剂 ACEI BBC 地高辛 Ald

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阶段

心功能分级


心衰的各个阶段

某时的心功能状况 时间点 横向 NYHA Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ
心衰发生发展过程 全过程 纵向 A、B、C、D
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评估

心衰评估（临床、治疗方面）

原发心脏病 心功能状况（NYHA） 液体潴留（短期体重↑） 其它指标（BNP） 运动耐量、死亡率、住院率
过去 40 年，心衰引起死亡↑ 6 倍 患病率 0.9%，约 400 万患者 老龄化、心血管危险因素增加 男 0.7%、女 1.0%，可能与女性风心病较多有关
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前言

心衰的流行病学

城市＞农村，北方＞南方，与高血压的分布一致 病因：冠心病45.6%、风心病18.6%、高血压12.9%
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治疗

药物治疗

利尿剂 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB
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治疗

β阻滞剂

Baidu Nhomakorabea
禁忌症 → 适应症（Ⅰ、Ⅱ）→ 强适应症（Ⅰ~Ⅳ） 走出短期、血流动力学效应的误区 “生物学治疗” 的典范
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死因：泵衰竭 59%、心律失常 13%、猝死 13%
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前言

心力衰竭的基本机制，心肌重构

胚胎基因表达，心肌收缩↓，寿命缩短 细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折 心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加 心肌肌重、心室容量↑，心室形态改变
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↓死亡率 34% ↓死亡率 34% ↓死亡率 35%
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治疗

β阻滞剂的循证医学

＞20 RCT，＞ 20000人，NYHA Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ（MI后） 一致结论，长期治疗改善症状、LVEF、死亡及住院率 其独特的作用，↓猝死率（41% ~ 44%） 该结论不受年龄、性别、LVEF、缺血病因、DM影响