外科围手术期补液与肠外营养新版

补液注意
根据病人的合并其他内科疾病，重要的 如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不 全，肝功能不全等，来调整补液的量和 质 根据病人的实际病情、对液体的需要等 调整液量。如低血压，尿量少，等低容 量的情况，适当增加补液。注意改善循 环。
补液的内容
① 晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、 等渗盐水溶、平衡盐液等； ② 胶体液常用：血、血浆 、右旋糖酐等 ③ 补热量常用l0％葡萄糖盐水； ④ 碱性液体常用5％碳酸氢钠或11 2％乳 酸钠，用以纠正酸中毒。
禁食时机体代谢变化
禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌 糖原仅能被肌肉本身所利用。于是，体 内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异 生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。因 此，在最初几日内，每日尿内排出氮714 ～107lmmol(10～15g).
禁食时机体代谢变化
禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于 氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源 。蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮 的耗损，故每日尿内氮的排出可减至214 ～286mmol(3～4g)。体内蛋白质的消耗 将对机体的功能和结构带来影响，出现 体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。
禁食时机体代谢变化
在禁食的早期，如果每日从静脉给予葡 萄糖100g，虽然供给的热量很有限，仅 l 570U(375kcal)，但能够明显地减少蛋 白质的糖异生，起到节省蛋白质的作用 ，使每日尿氮的排出减至143～ 357mmol(2～5g)，而不是10～15g。补 给葡萄糖还能防止脂肪代谢所产生的酮 症
具体补液方法
① 补液程序：先扩容，后调整电解质和 酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体 ② 补液速度：先快后慢。通常每分钟60 滴．相当于每小时250m1 注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢 ，抢救休克时速度应快．应用甘露醇脱 水时速度要快等
安全补液的监护指标
①中心静脉压(CVP)：正常为5～l0cm 水 柱 。CVP和血压同时降低，表示血容量 不足，应加强补液；CVP增高，血压降低 表示心功能不全，应减慢补液并用强心 药；CVP正常，血压降低，表示血容量不 足或心功能不全．应做补液试验 10分钟 内静脉注入生理盐水250m1，若血压升 高，CVP不变．为血容量不足；若血压不 变，而CVP升高为心功能不全
3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或 MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未 消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠 外营养适应证。 4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重 复合伤、感染等。 5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型 营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受 肠内营养。
应用TPN对治疗有益
① 大手术：7~10天内不能从胃肠道获得 足够营养。 ② 中等度应激：7~10天内不能进食。 ③ 肠外瘘。 ④ 肠道炎性疾病。 ⑤ 妊娠剧吐，超过5~7天。
（围术期液体治疗指南）
生理需要量
那么，对于一个70KG的病人来说，他的 生理需要量就是： 100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml /kg×（70-20)kg=2750ml
注意：是在没有其他损耗的情况下。
额外丢失量
指特别的丢失：胃肠减压；腹泻； 肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼 吸机支持（经呼吸道蒸发增多） 体温：大于37摄氏度，每升高一度 ，多补3－5ml/kg·d。
腹部手术
热卡需求量增加 10%～30% 氮需求量增加 50%～100%
每天总能量和氮需要量
正常 中度增加
能量（kCal/kg ） 25
30-35
氮量（g/kg ） 0.15 0.2-0.3
大量增加 >40 ？
>0.4 ？
术后脂肪代谢
?脂肪氧化增加 ?脂肪廓清加快 ?加速利用脂肪
手术应激
神经内分泌系统功能受损 儿茶酚胺、糖皮质激素?、、生长激素 、胰高血糖素?、抗利尿激素? 糖利用率、糖耐量?、 糖异生? 胰岛素抵抗
补液的监护
② 颈静脉充盈程度：平卧时静脉充盈不 明显，表示血容量不足；充盈明显甚呈 怒张状态，表示心功能不全或补随过多 ③ 脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常．表 示补液适当：若变快，变弱，预示病情 加重或发生心功能不全 ④ 尿量：尿量正常(每小时50ml以上)表 示补液适当 ⑤ 其他：观察脱水状态有无缓解，有无 肺水肿发生，有无心功能不全表现等
最终导致 高血糖
所以，在胃肠功能未 恢复的情况下，积极 的肠外营养支持有利 于术后恢复。
肠外营养疗效显著的强适应证
1．胃肠道梗阻。 2．胃肠道吸收功能障碍：
①短肠综合征：广泛小肠切除>70 ％~80％。
②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺 血、多发肠瘘。
③放射性肠炎。 ④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。
肠外营养疗效显著的强适应证
全胃肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN）
又称静脉高营养（IVH），即不经口也不 经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营 养液来供应病人所需要的全部营养物质 ，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂） 、必需和非必需氨基酸、维生素、电解 质及微量元素、水。
分类：完全肠外营养和部分补充肠外营 养
目的：是使病人在无法正常进食的状况 下仍可以维持营养状况、体重增加和创 伤愈合
三大消耗：基础代谢的能量、体力活动 的能量和食物特殊动力作用需要的能量
必要性：
为什么需要应用全胃 肠外营养？
术后禁食机体代谢变化
禁食时，机体的代谢虽有降低，但仍需 消耗能量。此时，机体只能动用自身的 营养储备。但体内碳水化物的储存很有 限(肝糖原约200g，肌糖原约300g)，蛋 白质在体内都和一定的机能结构相联系 ，没有单纯作为能源储备的机体蛋白。
外科围手术期补液 及
肠外营养支持治疗
外科补液
每日补液量=
?生理需要量+ 额外丧失量+ 已丧
失量
补液方案的制定
?每日补液总量:生理需要量、已丧失量和
额外丧失量三个部分。
?还要根据患者的营养状况和手术创伤的
程度，考虑是否给予营养支持。
?补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸
氢根和能量等。
生理需要量
生理需要量：对于标准50kg病人，除外 其他所有因素，一般禁食情况下，每天 生理需要水量Biblioteka Baidu2000－2500ml。 人体每日正常基础生理需要量为： 100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml /kg×以后每个10kg。