高脂血症

饮食指导
（1）主食以谷类为主，粗细搭配； （2）食用油以植物油为主； （3）动物性食品以含蛋白质较高、饱和脂肪酸较低的鱼、禽、瘦肉等为主。减少脂肪和胆固醇含
量高的动物内脏、蛋黄等的摄入； （4）增加豆类和含植物纤维多的食品； （5）多食深绿色、红黄色蔬菜和新鲜水果，少食糖果、甜糕点和含糖多的饮料； （6）多喝茶（绿茶为好）少饮酒（最好不饮）。
运动时骨骼肌和脂肪组织中的脂蛋白脂酶被激活，使VLDL与HDL相互平衡 转移，从而HDL-C水平增高。
戒烟
国际大规模流行病学调查证实吸烟（包括被动吸烟）与血清总胆固醇、甘 油三酯正相关，与血清HDL-C呈负相关。
吸烟已被认为是冠心病的重要危险因素。 但这种影响是可逆的。停止吸烟，冠心病危险程度可迅速下降，戒烟一年，
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高脂血症
肺病科 张立
高脂血症诊断标准
血浆中某一类或几类脂蛋白水平升高的表现，称为高脂血症。 一般成年人空腹血清中总胆固醇超过5.72mmol/L，甘油三酯超过1.70mmol/L，可 诊断为高脂血症，而总胆固醇在5.2--5.7mmol/L者称为边缘性升高。
高脂血症诊断标准
可有四种结果：
(1):高胆固醇血症：血清总胆固醇含量增高，超过5.72mmol/L,而甘油三酯 含量正常，即甘油三酯＜1.70mmol/L。
糖尿病：
特点：TG↑，HDL-C↓，LDL-C↑；
确定LDL-C目标水平；
40岁以上的糖尿病患者血清LDL-C水平应控制在2.6mmol/L以下；

保持HDL-C目标值在1.0mmol/L以上。
首选他汀类药物；
如合并高TG伴或不伴低HDL-C者，可采用他汀+贝特类药物。
代谢综合征：
运动
保持中等度体力活动的生活方式有利于血脂异常的调整，可使血清TG降低 而HDL-C增高。
中等度体力活动是指每天通过锻炼能消耗200千卡的热能，相当于快步走或 骑自行车30分钟，其他方式如散步、慢跑、游泳、打球、太极拳、跳舞等 也可采用。
运动增加体能消耗，减轻体重，增加胰岛素敏感性，从而减少体内TG的合 成及加速脂肪的分解代谢，使TG水平降低；
（NCEP ATP III：美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南）
1、降低胆固醇药物
抑制肝内胆固醇合成，加速LDL分解代谢及减少肠道内胆固醇的吸收； 包括他汀类、胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）、普罗布考、胆酸螯合剂（与他汀类合用效果佳）、
其他（脂必泰、多甘烷醇等） 他汀类药物适合高胆固醇血症、混合型高脂血症、动脉硬化性心脏疾病（ASCVD）；
复正常。 失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用的禁忌证。 他汀类药物尚可引起肌痛、肌炎和横纹肌溶解。有肌肉不适或无力时，且肌酸激酶呈进行性升高时，应减少他汀
类剂量或停药。
2、降低TG的药物：
①贝特类：非诺贝特、吉非贝齐、苯扎贝特； ②烟酸类：维生素B3、人体必需维生素，大剂量使用； ③高纯度鱼油制剂：主要成分为w-3脂肪酸。
脑卒中：
对于非心源性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证 据，均推荐给予他汀类药物长期治疗。
若患者基线LDL-C≥2.6mmol/L，他汀类药物治疗效果证据明确；而基线LDL-C＜2.6mmol/L时， 目前尚缺乏临床证据；
颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%-99%）导致的缺血性卒中或TIA患者，推荐目标值为 LDL-C＜1.8mmol/L。
危险度可降低50％，甚至可与不吸烟者相似。
药物治疗
经调整饮食及改善生活方式3～6个月仍未见效者应合理选择药物，尽早进 行药物治疗。
NCEP ATP III 指出： 调脂治疗的首要目标是降低LDL-C水平； 将LDL-C降至何种程度，需要结合患者是否存在其他冠心病的主要危险因素
综合考虑。
3、新型调制药物 ①微粒体TG转移蛋白抑制剂 ②载脂蛋白B100合成抑制 ③前蛋白转化酶枯草溶菌素9\kexin9型（PCSK9）抑制剂
4、调制药物联合应用 ①他汀+依折麦布 ②他汀+贝特 ③他汀+PCSK9抑制剂 ④他汀+n-3脂肪酸
5、其他治疗 ①脂蛋白血浆置换 ②肝移植
来自《中国成人血脂异常防治指南》
1、治疗性生活方式改变 医学营养治疗，制定合理食谱——降低饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量 增加有规律的体力活动 其他：戒烟；限制饮酒等
2、增加运动： 每周运动3-4次，每次运动30分钟，可采取慢跑或快走的运动方式 中 等 强 度 长 时 间 的 走 跑 锻 炼 能 够 提高 血 脂 异常 人 群 的 心 脏 功 能 中老年人运动心率： 男性 117 ～ 133 次/ min, 女 性119～ 128 次/ min。
他汀类药物引起肝功能异常：
原理： 肝功能异常，主要是转氨酶升高，发生率约为0.5%-3.0%，呈剂量依赖性； ALT、AST升高达正常值上限的3倍或以上及合并总胆红素升高者，应减量或停药； 对于转氨酶升高在正常值上限3倍以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察，部分患者经处理后转氨酶可恢
不同冠心病危险状态血脂异常开始治疗标准及目标 (mmol/L)
危险状态
危 动脉 险 粥样 度 硬化
危险 因素
饮食治疗开始标准
TC
LDL -C
TG
药物治疗开始标准
TC
LDLC
TG
治疗目标
TC
LDL-C
TG
低
无
中
无
高
有
无
≥5.72 ≥3.64 ≥2.86
有
≥5.20 ≥3.12 ≥2.20
有或 无
≥4.68 ≥2.60 ≥1.98
CKD常血脂代谢异常常并促进ASCVD发生； 推荐CKD接受他汀类治疗； 推荐中等强度他汀治疗，必要时联合胆固醇吸收抑制剂； 终末期肾病（ESRD）和血透患者，需仔细评估降胆固醇治疗的风险和获益，建议药物选择和
LDL-C目标个体化。 CKD患者是他汀类引起肌病的高危人群，应避免大量应用。
若经六个月治疗不能使血脂浓度降低至正常，则应开始采用药物治疗。
Байду номын сангаас
减肥
肥胖通常以体重指数（body mass index, BMI）为依据。 BMI = 体重(kg) /身高(m)2。
近年研究发现脂肪分布比肥胖程度更重要：腹内型肥胖比皮下型肥胖对代谢紊乱影响更大。 腹内脂肪代谢活跃，产生的过量脂肪酸可直接经门静脉进入肝脏合成过多VLDL。 腰围一般与腹部脂肪含量成正比，可作为临床检测指标。
(2):高甘油三脂血症：血清中甘油三酯含量增高，超过1.70mmol/L，而总 胆固醇含量正常，即总胆固醇＜5.72mmol/L。
(3):混合型高脂血症：血清中总胆固醇和甘油三酯含量均增高，即总胆固醇 超过5.27mmol/L，甘油三酯超过1.70mmol/L。
(4):低密度脂蛋白血症：血清高密度脂蛋白--胆固醇（HDL--胆固醇）含量 降低＜9.0mmol/L。
代谢综合征是一组以肥胖、高血糖（糖调节受损或糖尿病）、高血压以及血脂异常集结发病的临 床症候群。
主要防治目标是预防ASCVD以及2型糖尿病，对已有ASCVD者要预防心血管事件再发。
目标值：LDL-C＜2.5mmol/L；

TG＜1.7mmol/L；

HDL-C＞1.0mmol/L.
慢性肾脏病（CKD）：
HDL被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白
①HDL可将泡沫细胞中的胆固醇带出来，转运给肝脏进行分解代谢。 ②HDL还可能通过抗炎、抗氧化和保护血管内皮功能而发挥其抗动 脉粥样硬化作用。
严重营养不良者，伴随HDL-C也低下。 高血压、肥胖者HDL-C也多偏低。 吸烟可使HDL-C下降。 糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病状态可伴有低HDL-C。
项目
TCHOL TG
LDL-C HDL-C
合适范围
<5.18mmol/L <1. 7mmol/L <3. 37mmol/L ≥1. 04mmol/L
边缘升高
5.18 -6.19mmol/L 1.70 -2.25mmol/L 3.37 -4.12mmol/L
升高
≥6.22mmol／L
≥2.26mmol/L
≥4. 14mmol/L
<1.04mmol/L 为 降低
原发性高脂血症：基因缺陷；明显遗传倾向，家族聚集性； 继发性高脂血症：年龄、性别、饮食、体力活动、情绪活动、代谢紊乱性疾病。常见
于：糖尿病、甲减、肾病综合症、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累 积症、骨髓瘤、口服避孕药等。
高危因素： (1)己有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者。 (2)有高血压、糖尿病者。 (3)有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者。 (4)有皮肤黄色瘤者。 (5)有家族性高脂血症者。
≥6.2 4
≥5.7 2
≥4.16 ≥2.75 ≥3.64 ≥2.20
≥5.2 0
≥3.12 ≥1.98
<5.72 <3.64 <2.20 <5.20 <3.12 <1.98 <4.68 <2.60 <1.76
* 危险因素是指除TC及LDL-C以外的其他冠心病危险因素
高血压病：
根据不同危险程度确定调脂目标值； 调脂可减少冠心病事件发生； 中等危险的高血压病患者应启动他汀治疗； 对于收缩压＞143.5mmHg的亚组人群，他汀与降压药联合应用，使心血管危险下降更为显著。
LDL通过血管内皮进入血管壁内 在内皮下滞留的LDL被修饰成氧化型LDL
高TG对血管内皮细胞有直接细胞毒作用
对动脉内膜造成功能性损伤 单核细胞和新靶细胞表面特性变化，粘附因子表达增加
单核细胞粘附在内皮细胞上数量增多并从内皮细胞移入内膜成为巨噬细胞
《氧化型胆固醇诱发动脉粥样硬化机制 新进展》 《脂蛋白脂酶的调控与功能及其致动脉 粥样硬化机制的研究新进展》 《高脂血症患者血浆致动脉粥样硬化指 数与血栓形成危险因子的相关性》
巨噬细胞吞噬Ox-LDL后形成泡沫细胞 泡沫细胞增多、融合
构成了动脉粥样硬化斑块的脂质核心，脂质条纹 氧化型LDL，等氧化因子
纤维脂肪病变
ASCVD危险评估流程
治疗原则
1、原发性以治疗原发病为主； 2、治疗措施应该是综合的——治疗性的生活方式改变为首要的基本措施； 3、防治目标水平，目的在于防治缺血性心血管疾病。