机械通气治疗急性左心衰竭并肺水肿的观察与护理

机械通气治疗急性左心衰竭

并肺水肿的观察与护理

彭淑辉，黄桂贤，徐丽青，胡春林

摘要：［目的］总结机械通气治疗急性左心衰竭并肺水肿的观察与护理。［方法］对６２例急性左心衰竭并肺水肿病人行机械通气治疗，同时加强血压监测、体位、呼吸道护理、消化道护理以及心理护理等。［结果］无创通气２４例，采用面罩或鼻罩，时间为１４．５ｈ±２．８ｈ，住院３．２ｄ±１．２ｄ；有创通气３８例，采用ＳＩＭＶ模式，时间为１２．８ｈ±３．２ｈ，住院３．６ｄ±１．３ｄ；病情稳定出院１５例，死亡３例。［结论］加强急性左心衰竭并肺水肿病人行机械通气治疗的护理，有利于早期脱机和减少机械通气的并发症。

关键词：急性左心衰竭；肺水肿；机械通气；护理

中图分类号：Ｒ４７３．５ 文献标识码：Ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１２．０２８．０２６ 文章编号：１６７４－４７４８（２０１２）１０Ａ－２６２５－０２

急性左心衰竭并肺水肿是急诊内科常见的急危重症疾病之一，主要是由于左心收缩功能障碍使肺毛细血管静水压突然升高导致大量浆液外渗至肺间质和肺泡内，引起肺泡通气和换气障碍，从而导致低氧血症和／或二氧化碳（ＣＯ２）潴留。本病起病急、病情重、进展快，病死率高。近年来的研究表明，机械通气是治疗急性左心衰竭的重要手段。通过机械通气可迅速有效减轻肺水肿、纠正低氧血症、改善心功能、缓解症状。２００８年１２月—２０１０年５月我科收治急性左心衰竭并肺水肿病人６２例，使用机械通气治疗，取得良好的效果。现将护理总结如下。

１　资料与方法

１．１　一般资料　２００８年１２月—２０１０年５月中山大学附属第一医院急诊科收治急性左心衰竭并肺水肿病人６２例，男３２例，女３０例；年龄５２岁～８８岁；原发病：冠心病２８例（急性心肌梗死１８例，心肌缺血１０例），高血压心脏病１３例，心脏瓣膜病６例，快速心律失常１５例；均符合急性左心衰竭的诊断标准［１］。１．２　治疗方法　均采用内科常规治疗，包括强心、利尿、扩血管和控制心律失常等。如治疗效果差，临床症状持续不能缓解，血氧饱和度（ＳｐＯ２）持续下降，经病人家属同意后采用机械通气治疗。

１．３　机械通气方法

１．３．１　无创通气　在有正压通气指证的肺水肿病人，心电稳定者首先试用无创通气，首选鼻罩，次选面罩。如果提示治疗

有

效，建议继续使用无创通气。

１．３．２　有创通气　有创通气指证：①急性左心衰竭病人经过常规治疗，肺水肿不能有效控制，仍然出现呼吸衰竭；②发病前已有严重的呼吸功能减退，并出现胸腹壁反常运动等呼吸肌疲劳现象，ＳｐＯ２持续下降，动脉血二氧化碳分压（ＰａＣＯ２）有逐渐上升趋势；③镇静剂过大，或出现意识障碍、呼吸抑制。出现以上情况时，选择有创机械通气。

１．３．２．１　通气模式的选择　首先使用同步间歇指令通气（ＳＩＭＶ）模式辅助呼吸，若低氧血症改善不明显，可以加用呼气末正压通气（ＰＥＥＰ）／持续气道正压通气（ＣＰＡＰ），从低水平开始，逐渐增加，压力范围５ｃｍＨ２Ｏ～１　５ｃｍＨ２Ｏ（１ｃｍＨ２Ｏ＝０．０９８ｋＰａ）。若伴有呼吸肌疲劳者，可加用压力支持通气（ＰＳＶ），即同步间歇指令通气（ＳＩＭＶ）＋ＰＳＶ。

１．３．２．２　通气参数的设定　选用蓝鸟Ｔ－ｂｉｒｄ牌呼吸机，选择辅助／控制（Ａ／Ｃ）模式或ＳＩＭＶ模式，潮气量６ｍＬ／ｋｇ～１０ｍＬ／ｋｇ，呼吸频率在指令间歇通气时２０／ｍｉｎ以上较为适当；吸气时间和呼吸比（Ｉ︰Ｅ）为１︰（１．５～２．０），ＰＥＥＰ为５ｃｍＨ２Ｏ～１０ｃｍＨ２Ｏ。

１．３．２．３　撤机与拔管　撤机指证：病人缺氧症状改善，支气管哮鸣音及肺部湿啰音明显减少，呼吸频率＜２４／ｍｉｎ，心率＜１００／ｍｉｎ，ｐＨ≥７．３５，低流量吸氧下ＳｐＯ２≥９０％。撤机后病人在气管插管状态下继续氧疗。如病人呼吸平稳，无明显缺氧征象，气道分泌物减少，血气分析显示无低氧血症和二氧化碳潴留，即可拔除气管导管。

２　结果

２．１　机械通气治疗情况　本组病人均采用机械通气治疗，无创通气２４例，采用面罩或鼻罩，时间为１４．５ｈ±２．８ｈ，住院３．２ｄ±１．２ｄ。有创通气３８例，采用ＳＩＭＶ模式，时间为１２．８ｈ±３．２ｈ，住院３．６ｄ±１．３ｄ。

２．２　预后　病情稳定出院１５例，死亡３例（由于基础病变较重及病人年龄较大）。

３　讨论

３．１　机械通气是纠正严重缺氧的有效方法　重度急性左心衰竭是急诊科常见急危重症之一，治疗比较困难，以往采用氧疗、强心、利尿、血管扩张、激素等传统方法治疗效果不甚理想，常出现严重低氧血症、呼吸衰竭、循环衰竭而死亡。迅速有效地纠正严重缺氧是抢救急性左心衰竭病人的关键，机械通气是纠正严重缺氧的有效方法之一。机械通气改善急性左心衰竭的机制［２］：①机械通气可减少呼吸肌做功，降低耗氧量；②适量正压通气造成胸内正压，使静脉系统回心血量减小，减轻心脏前负荷，有利于心功能改善，从而缓解肺淤血；③吸气时气道正压给氧能增加肺泡内压，减少心力衰竭时肺泡毛细血管液体渗出，减轻肺泡的间质水肿，气流使气道内泡沫破碎，增加潮气量和肺顺应性，增加氧合；④ＰＥＥＰ使功能残气量增大，防止肺泡和小气道萎陷，改善通气血流比值，提高ＳｐＯ２。Ｓｃｈｕｓｔｅｒ等［３］报告急性肺水肿病人应用ＰＥＥＰ支持时，用食管超声的方法观察各心脏大小及血流动力学指标变化发现，心力衰竭不严重者及正常人，用ＰＥＥＰ为１５ｃｍＨ２Ｏ持续２ｍｉｎ时，心脏指数降低，右房右室腔减小，室间隔右移；而肺动脉舒张末压高于２５ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）的病人，用ＰＥＥＰ　４ｃｍＨ２Ｏ～１２ｃｍＨ２Ｏ持续２ｍｉｎ时，心脏指数上升伴左室腔减小。说明ＰＥＥＰ有益于重度急性左心衰竭的血流动力学效应。Ｆｅｄｕｌｌｏ等［４］指出急性左心衰竭竭肺水肿病人应用机械通气支持有益于血流动力学效应，其有益作用的原因是：迅速纠正低氧血症和酸中毒，减少呼吸肌做功，缓解肾上腺素能刺激，胸腔内正压减少了肺血容量，而ＰＥＥＰ可同时使部分中心血容量转入周围静脉系统，从而使扩张的左室舒张末容量下降，有利于改善心力衰竭。

３．２　护理　精心护理有利于增加病人使用呼吸机的依从性，减少人机对抗，促进早期脱机和减少并发症，从而缩短病程。３．２．１　监测血压　在应用呼吸机的初始阶段，胸内压增加，回心血量减少，血压下降，所以需要监测血压，以及时纠正血压。在应用升压药低血压的同时使用扩冠状动脉治疗，即升压药与扩张血管药物同时输入，使用静脉推注泵、精密输液器或输液泵，严格按照医嘱和病人的血压准确地调整输液速度和液体总量，以将血压维持在正常范围，又能保证入量的控制。经皮血氧饱和度是最直接观察血氧改善程度的方法。

３．２．２　注意病人体位的摆放　建议采取４５°或以上卧位［５］。４５°或以上卧位时，由于重力作用，膈肌下移，胸腔容积增大，肺的顺应性增加，肺通气量增加，趋于更加适宜的通气血流比值；４５°以上卧位的回心血量较４５°以下减少，血量集中在腹部和下肢，当左心功能不全时，可使肺淤血减轻，改善肺的通气血流比值，使更多含氧的肺静脉血回到心脏，血中血红蛋白的氧含量增加，从而提高血氧饱和度，改善缺氧状态。

３．２．３　呼吸机的护理　插管前选择合适的气管导管，插管后保持气管插管的正确位置并妥善固定。根据医嘱正确调节呼吸机的模式与参数并记录。呼吸机管道每周更换１次，掌握正确的吸痰方法，选择合适的吸痰管，直径一般不超过气管内的１／２；定时湿化气道，防止气管导管内痰液结痂阻塞，确保痰液的排出。监测血气分析，根据血气分析中血氧分压和二氧化碳分压的情况调节呼吸机参数。

３．２．４　保持呼吸道通畅　及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，避免窒息。由于急性左心衰竭进展快，病人可出现意识模糊或昏迷，如痰液或呕吐物不及时清理，可引起窒息。护士应加强巡视，严密观察病人有无咳嗽、呕吐症状先兆，及时清理呼吸道分泌物，加强呼吸道加温、湿化。

３．２．５　预防肺部感染　呼吸机相关性肺炎在机械通气病人中的发生率高达６％～６９％［６］，而且随时间的延长而增加。护士应定时观察体温、痰液颜色、量，定期复查血常规，可以及早发现肺部感染。预防肺部感染的方法主要是背部护理和呼吸道管理。２ｈ翻身叩背１次，促进痰液排出及预防压疮的发生。严格执行无菌操作技术，做好人工气道的消毒和管理，防止交叉感染。采用正确的鼻饲方法，避免误吸等，可以减少相关肺炎的发生［７］。

３．２．６　消化道的护理　病人可发生消化道出血，可能是病人本身就有消化道淤血缺氧，应激状态下缺氧加重导致消化道发生应激性溃疡、出血。所以在护理过程中，应在每次鼻饲前回抽胃液，观察胃液和大便的颜色、性状，以观察有无消化道出血。除遵医嘱使用制酸剂外，应尽早进食。如有消化道出血，应暂时禁食。注意饮食，保持大便通畅，避免大便用力加重心衰情况。３．２．７　控制输液速度，量出而入　注意输液速度及输液量，以免输液过快诱发和加重心力衰竭。这类病人应尽早予停留尿管，避免因使用利尿剂后频繁的小便而加重心力衰竭的发生、发

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·ＣＨＩＮＥＳＥ　ＧＥＮＥＲＡＬ　ＰＲＡＣＴＩＣＥ　ＮＵＲＳＩＮＧ　Ｏｃｔｏｂｅｒ　２０１２Ｖｏｌ．１０Ｎｏ．１０Ａ