肝硬化治疗指南

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肝硬化治疗指南

疾病简介：

肝硬化是一种临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。大多数在我国是由肝炎后肝硬化引起的，少部分是由酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化引起的。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状，后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹水、癌变等并发症。

疾病分类：

按病理形态分类可分为小结节性肝硬化、大结节性肝硬化、大小结节混合性肝硬化、不完全分隔性肝硬化(为肝内小叶结

构尚未完全改建的早期硬变)。按病因分类可分为病毒性肝炎

肝硬化、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝静脉回流受阻性肝硬化、自身免疫性肝硬化、毒物和药物性肝硬化、营养不良性肝硬化、隐源性肝硬化。

发病原因：

引起肝硬化的病因很多，其中主要是病毒性肝炎所致，如乙肝、丙肝等。同时还有酒精肝、脂肪肝、胆汁淤积、药物、营养等方面的因素长期损害所致。

一、病毒性肝炎：目前在中国，病毒性肝炎尤其是慢性乙型肝炎，是引起门静脉性肝硬化的主要因素。

二、酒精中毒：长期大量酗酒，是引起肝硬化的因素之一。目前认为酒精对肝脏似有直接毒性作用，它能使肝细胞线粒体肿胀，线粒体嵴排列不整，甚至出现乙醇透明小体，是肝细胞严重损伤及坏死的表现。

三、营养障碍：多数学者承认营养不良可降低肝细胞对有毒和传染因素的抵抗力，而成为肝硬化的间接病因。动物实验证明，喂饲缺乏胆碱或蛋氨酸食物的动物，可经过脂肪肝的阶段发展成肝硬化。

四、工业毒物或药物：长期或反复地接触含砷杀虫剂、四氯化碳、黄磷、氯仿等，或长期使用某些药物如双醋酚汀、异烟肼、辛可芬、四环素、氨甲喋呤(mtx)、甲基多巴，可产生中毒性或药物性肝炎，进而导致肝硬化。黄曲霉素也可使肝细胞发生中毒损害，引起肝硬化。

五、循环障碍

慢性充血性心力衰竭和慢性缩窄心包炎会导致肝内长期淤血缺氧，从而引起肝细胞坏死和纤维化。这种病变被称为淤血性肝硬化或心源性肝硬化。

六、代谢障碍

血色病和肝豆状核变性（也称为Wilson病）等代谢障碍也可能导致肝硬化。

七、胆汁淤积

肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时，高浓度的胆红素对肝细胞有损害作用，久而久之，可发生肝硬化。由肝内胆汁淤积所致者称为原发胆汁性肝硬化，由肝外胆管阻塞所致者称为继发性胆汁性肝硬化。

八、血吸虫病

血吸虫病时，虫卵在汇管区刺激结缔组织增生，形成血吸虫病性肝纤维化，可引起显著的门静脉高压，也称为血吸虫病性肝硬化。

九、原因不明

部分肝硬化原因不明，称为隐源性肝硬化。

发病机制及病理生理

肝硬化的主要发病机制是进行性纤维化。在正常情况下，肝组织间质的胶原（I和III型）主要分布在门管区和中央静脉周围。肝硬化时，I型和III型胶原蛋白明显增多并沉积于XXX各处。随着窦状隙内胶原蛋白的不断沉积，内皮细胞窗孔明显减少，使肝窦逐渐演变为毛细血管，导致血液与肝细胞间物质交换障碍。肝硬化的大量胶原来自位于窦状隙（Disse 腔）的贮脂细胞（Ito细胞），该细胞增生活跃，可转化成纤维母细胞样细胞。初期增生的纤维组织虽形成小的条索但尚未互相连接形成间隔而改建肝小叶结构时，称为肝纤维化。如果继续进展，小叶中央区和门管区等处的纤维间隔将互相连接，使肝小叶结构和血液循环改建而形成肝硬化。

临床表现

1.代偿期（一般属Child-Pugh A级）

在代偿期，患者可能有肝炎临床表现，也可能隐匿起病。轻度乏力、腹胀、肝脾轻度肿大、轻度黄疸、肝掌和蜘蛛痣等

症状可能会出现。影像学、生化学或血液检查可以显示肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症（如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张）证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。

2.失代偿期（一般属Child-Pugh B、C级）

在失代偿期，患者可能出现肝功损害和门脉高压症候群。全身症状可能包括乏力、消瘦、面色晦暗、尿少和下肢浮肿等。消化道症状可能包括纳差、腹胀、胃肠功能紊乱甚至吸收不良综合症，肝源性糖尿病，可出现多尿、多食等症状。出血倾向和贫血可能表现为齿龈出血、鼻衄、紫癜和贫血。内分泌障碍可能表现为蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着、女性月经失调、男性乳房发育和腮腺肿。此外，低蛋白血症（Hypoalbuminemia）也可能导致双下肢浮肿、尿少、腹水和肝源性胸水等症状。

肝硬化是一种严重的疾病，常伴随着许多并发症。其中，门脉高压是最常见的并发症之一，常表现为腹水、胸水、脾大、脾功能亢进、门脉侧支循环建立、食道胃底静脉曲张以及腹壁静脉曲张等。

肝硬化的并发症也非常严重，常见的有感染、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾综合征等。其中，原发性腹膜炎是最常见的感染，并发率约为3~10%。患者常表现为腹部压痛、反

跳痛、腹水为渗出液以及末梢血象增高等症状。此外，肝硬化患者还容易出现食道胃底静脉曲张破裂出血、肝源性胃肠道黏膜溃疡出血、肝肾综合征等并发症。

鉴别诊断也是非常重要的，因为肝硬化的临床表现比较复杂，需要与其他类似的疾病进行鉴别。例如，腹水需要与结核性腹膜炎、癌性腹膜炎、卵巢癌、缩窄性心包炎以及巨大肾盂积水及卵巢囊肿等进行鉴别。上消化道出血也需要与消化性溃疡、出血性胃炎、胃黏膜脱垂以及胆道出血等进行鉴别。在必要时，可以选择腹腔动脉造影法进行鉴别诊断。

肝硬化的诊断需要排除其他疾病，如疟疾、白血病、霍奇金病、血吸虫和黑热病等。疟疾有反复发作史，血中可查到疟原虫；慢性粒细胞性白血病末梢血白细胞可达10×109/L以上，骨髓检查可确诊；霍奇金病常伴淋巴结肿大，依靠淋巴结活检可确诊；黑热病在我国已少见，偶有个别病例，不规则发热，鼻出血，牙龈出血，贫血及末梢血白细胞显著减少(3.0×XXX

以下)，骨髓检查或脾穿刺可找到利杜体；血吸虫病有反复疫