颅内和椎管内血管性疾病

三、诊断
• • • • • • 1、头CT：诊断SAH 2、头MRI：意义不大。 MRA---无创，筛选手段。 3、DSA：颅内血管病诊断必做检查 明确病因、部位、方向。 4、腰穿：容易诱发脑疝，诱发动脉瘤破 裂。 • 5、CTA:确定动脉瘤，无创。
四、治疗
• 1、一般治疗： • 卧床休息，镇静剂，止血剂 • 镇痛剂，保持大便通畅，脱水 治疗， • 预防癫痫发作 • 2、病因治疗 手术、介入、放射
• 3、偏瘫：20%，累及运动皮质束，传导 束， • 血管痉挛
• 4、视力视野障碍： 出血
SAH－ 视N鞘 －玻璃体膜下片状
－视力障碍 巨大动脉瘤－视神经/视放射－双侧 偏盲/ 同向偏盲 • ５、颅内杂音 出血数日后可有低热
蛛网膜下腔出血的HUNT-HESS分级 0级 动脉瘤未破裂 1级 无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直 2级 中等至重度头痛、脑膜刺激征、脑神经麻 痹 3级 嗜睡、意识混乱，轻度局灶性神经体征 4级 昏迷，中或重度偏瘫、有早起去脑强直或 自主神经功能紊乱 5级 深昏迷，去大脑强直，濒死表现
颈内动脉虹吸部 (C1) 几乎 100﹪ 受累， C2 段、大 脑前、中动脉，后交通动脉，大脑后动脉可受 累。
脑底异常血管网形成，可并发动脉瘤。
异常血管网密集分布于额叶底部、基底节下方、 天幕裂孔附近和枕叶底部。
广泛的侧枝循环建立。
大脑内部血管之间，脑内血管与脑膜中动脉、颞 浅动脉之间形成广泛的吻合枝。
一、病因
常见的病因：为颅内动脉瘤（70％）， 脑脊髓血管畸形。 其他原因有：动脉硬化，烟雾病，脑瘤 卒中，血液病，动脉炎等。
二、临床表现
• 1、出血症状：血压升高因素剧烈头痛， 恶 心，呕吐，面色苍白，全身冷汗； 精神症状：烦躁，意识障碍 严重昏迷---脑疝---死亡； ２０％抽搐发作，脑膜刺激征阳 性； 首次出血后１－２周再次出血， 1/３病 人死于再出血
小结
颅底大动脉狭窄、闭塞 脑缺血改变 数字减影特 异改变确诊
脑底异常血管网形成
脑出血改变
药物、手术增加脑血流治疗
第五节
颈动脉海绵窦瘘
• 颈动脉海绵窦段破口 •
动脉血
海绵窦
临床表现
• • • • • • 颅内杂音 突眼 眼球搏动 眼球运动障碍 三叉神经受损 眼底改变
诊断
• 临床表现 • ＤＳＡ
临床表现
1、短暂性脑缺血发作（TIA）： 短暂神经功能障碍 2、可逆性缺血性神经功能障碍（RIND）： 时间超过24小时至数天可逆性神经 功能障碍。 3、完全性卒中（CS）： 梗塞 轻、中、重
诊 断
1、脑血管造影
2、头CT或MRI
3、颈动脉B超或多普乐超声检查 4、脑血流量测定：不对称脑灌注
治 疗
3、ＭＲＡ／ＣＴＡ
４、脑血管造影DSA： 确诊必须手段。 供血动脉，引流静脉范围、流速、 大小。 ５、脑电图
治疗
1、手术切除 最佳方法，先造影后手术 先清除血肿，二期手术 2、X-刀或r-刀： 小于3.0cm，深部，重要功能区， 不宜手术 3、栓塞治疗 4、三者并用： 栓塞50%以上----切除---X-刀
二、病理
肉眼：脑底动脉环主干、动脉管腔狭窄或闭塞， 血栓形成。脑底动脉及深穿支代偿增生， 交织成网，颅内外血管异常沟通，增生异 常血管网管壁菲薄、扩张，和黍粒状动脉 瘤，易破裂出血。 镜下：管壁内弹力层断裂，曲折，增厚中层平滑 肌明显变薄。
三、临床表现
发病率：日本为十万分之一，中国及东南亚地
区为三十万分之一，其它地区少见。 各年龄均可发病，儿童、青年多发。
1、颈动脉内膜剥脱术
2、介入---支架扩张
3、颅外—颅内动脉吻合
二、出血性卒中外科治疗
1、高血压动脉硬化晚期病理改变 2、年龄：50岁左右高峰 3、性别：男多于女 4、病理：黍粒状微动脉瘤破裂，豆纹动脉 最多见 5、部位：基底节、小脑、皮质下、丘脑、 脑干 6、病理生理：血肿 颅高压和局部压迫
突然意识障碍和偏瘫失语，ＣＴ可明确诊断。
脑缺血性症状：儿童多见，表现为短暂性脑缺
血发作（TIA），可逆性缺血性神经功能缺失 （RIND），缺血性脑卒中（CS）。常见的症状 有：偏瘫、失语、偏身感觉障碍、单眼黑朦、头痛
、癲痫等。
脑出血性症状：成人多见，脑内、 脑室及蛛网膜
下腔出血。头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍等。
四、诊断
根据临床表现，尤其是儿童、青年脑缺血性发
治疗
• • • • • • • • • 手术适应症： １ 出血部位：浅部及小脑出血。 ２ 出血量：大脑出血大于30ml，小脑出 血大于10ml。 ３ 意识障碍：浅昏迷、中度昏迷，尤其 意识轻微障碍，缓慢加深 的。 ４ 其他：心、肺、肾没有严重疾患，血 压低于200/120mmHg。
谢 谢
第二节
颅内动脉瘤
颅内动脉瘤系颅内动脉壁的囊 性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的 首位病因。 好发于４０－６０岁中年人。
一、病因
病因不明，目前有几种学说：
动脉壁先天缺陷学说：认为大脑基底动脉 环（Willis环）的动脉分叉处动脉壁先天性 平滑肌层缺乏。 动脉壁后天性退变学说：认为颅内动脉粥 样硬化和高血压，使动脉内弹力板破坏，形 成动脉瘤。 细菌感染，外伤也可导致动脉瘤形成。
相应临床症状
诊断
根据高血压病史，突发意识障碍和偏瘫可初步诊断， ＣＴ确诊。
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类型与分级
外侧型：位于内囊的外侧，包括大脑 皮层、皮质下及壳核。 内侧型：位于内囊内侧，包括丘脑、中 脑及脑桥。 小脑型：即于小脑的各部位。
出血卒中分级
Ⅰ级（轻型）：意识尚清或只有浅昏迷，轻偏瘫。 Ⅱ级（中型）：昏迷，完全偏瘫，瞳孔等大或轻度不等 大。 Ⅲ级（重型）：深昏迷，完全偏瘫或去脑强直，双侧瞳 孔散大，生命体征紊乱。
二、病理和分类
肉眼：囊性，球形，瘤壁薄。 瘤颈极薄---破口处 光镜：动脉瘤呈囊性瘤壁仅存 一层内膜，弹力纤维断裂或消失， 缺乏平滑肌组织，瘤壁内有炎细 胞 浸润。 电镜：瘤壁弹力板消失
• 位置分类： • 颈内动脉---后交通 • 大脑 前动脉---前交通 • 中动脉动脉瘤 • 椎动脉动脉瘤 • 基底动脉动脉瘤 • 大脑后动脉动脉瘤
颅内和椎管内血管性疾病
包头医学院 附属巴彦淖尔市医院神经外科
李骥腾
人类死亡的三大杀手
癌 症 cancer
冠 心 病coronary heart disease
脑血管病cerebrovascular disease
第一节
自发性蛛网膜下腔 出血
蛛网膜下腔出血(SAH)是各种 原因引起的脑血管突然破裂，血液 流至蛛网膜下腔的统称。 分类：自发性和外伤性。
治疗
介入治疗 手术治疗
第六节
脑卒中的外科治疗
一、缺血性卒中外科治疗 二、出血性卒中外科治疗
一· 缺血性卒中
占脑卒中的60%～70%，是 在动脉硬化的基础上，颈内动 脉或椎动脉血栓形成造成狭窄 或闭塞，使脑组织缺血、坏死。
一、缺血性卒中的外科治疗
脑供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或 闭塞引起缺血性卒中，占脑卒中的6070%。 颈内动脉或椎动脉都可出现闭塞或狭窄， 年龄40岁以上，男多于女 原因：动脉硬化症 胶原病 炎 症
动脉瘤常见位置示意图
前交通动脉瘤及破裂出血的示 意图
3D-DSA 图示
后交通动脉 瘤
• 大小分类 • 小 型---0.5cm • 一般型---0.6-1.5cm • 大 型---1.6—2.5cm • 巨大型---大于2.5cm
三、临床表现
一、动脉瘤破裂出血： • 中、小型AN未破裂出血可无任何症状，破裂即表现 为SAH与颅内血肿。 • SAH症状：突发剧烈头痛、呕吐、面色苍白、意 识改变甚至昏迷。 脑膜刺激征：颈项强直，Kernig 征和Brudzinski 征阳性。
四、治 疗
保守治疗 75%病人5年内死于再出血。 手术治疗 1、手术时机： Hunt 一 、二级病人 早期造影—早期手术（3日） Hunt 三级以上---病情好转后再手术 首次造影阴性不排除动脉瘤，3个月后复查
• 围手术期治疗 • 卧床 • 镇静 • 抗纤溶止血 • 缓泻剂 • 缓解血管痉挛 • 控制血压
第四节 脑底异常血管网症
烟雾病，Moyamoya病，颈内动脉起 始段狭窄或闭塞 脑底出现异常小血管团 在脑血管造影上形似烟雾而得名
一、病因
病因不明，目前有三种学说：
先天性疾病学说：认为本病与大脑基底动 脉环（Willis环）先天发育不良有关。 后天获得性疾病学说：认为本病是继发于 颅内感染（细菌，病毒，霉菌，寄生虫） ，头外伤，变态反应性疾病及放射损伤等。 综合因素学说：认为本病是由于Willis环先 天发育不良和后天易感因素综合引起。
五、治疗
扩血管改善微循环治疗 有明确病因的病因治疗
如：尼莫的平 低分子 如：抗寄生虫、抗感染
对症治疗 如：抗癫痫 营养神经 抗脑水肿等 手术治疗 脑出血手术血肿清除 颅内外血管搭桥 常做STA-MCA
颅内外血管非吻合手术
如：颞肌贴合、大网膜帖合 颞浅动脉贴合
颈动脉周围交感神经网、颈交感神经节切除术
• 红细胞—血管活性物质—脑血管痉挛（3-15 天） • 广泛血管痉挛—意识障碍—脑梗死—意识障 碍加重—死亡
二、局灶性症状： 动脉瘤压迫动眼神经，眼睑下垂，瞳孔 散 大，光反射消失，外展位固定。 巨大动脉瘤----部位----不同症状 多见于颈内动脉-后交通动脉瘤、大脑后动 脉瘤
三、诊断
• 头部ＣＴ • 脑血管造影（ＤＳＡ） • 头部ＭＲＩ及ＭＲＡ ３Ｄ－ＣＴＡ
• 2、手术方式： • （1）夹闭术
• •
（2）加固术 （3）孤立术
•
（4）介入栓塞
第三节
颅内和椎管内动静 脉畸形
先天性血管发育异常，包括： 动静脉畸形 占多半 海绵状血管瘤 毛细血管扩张症 静脉畸形 静脉曲张
颅内动静脉畸形
病理： 发育异常血管团 供血动脉和引流静脉畸形血管团 畸形血管团内可见脑组织 周围有脑组织萎缩或胶质增生
作，成人脑出血、蛛网膜下腔出血应想到此病 CT 、MRI可提供可疑诊断，确诊需要脑血管 造影。
CT
、MRI表现：
脑梗塞改变：双侧多发，陈旧、新鲜并存，常 位于额叶、 颞叶、顶叶。小脑、脑干少见。
脑出血改变：可见脑实质内出血、 脑室出血、 蛛网膜下腔出血。
字数减影脑血管造影(DSA):
单侧或双侧颅底大动脉狭窄、闭塞。
临床表现
• 1、出血 • 脑内、脑室、蛛网膜下腔 • 意识障碍、头痛、呕吐 • 30—65%左右首发症状（20-40岁） • 2、抽搐 • 额颞部ＡＶＭ青年人首发症状 • 原因：脑缺血 、胶质增生、含铁血 黄素 • 3、头痛 headache：50%病人首发 • 出血、脑积水、颅内 压增高
诊断
• 1、头CT：出血时有意义 • 增强可见异常增强团块。 • 2、头MRI • 流空，畸形血管。