小儿结核病

• 对症治疗
水素分泌增多所致. 表现为尿少, 头痛 惊厥等, 治疗可用3%氯化钠, 并 控制入水量 2. 脑性失盐综合症: 醛固酮分泌减少或促尿钠排泄激素增 多, 排钠多, 尿钠高, 尿量不减少,治疗 先用2:1等张含钠液补充体液
结脑的预后
治疗在Stage 1， 临床可以痊愈 治疗在 Stage 2 and 3, 血管炎常 常不能完全恢复 25% 死亡和至少 60% 存在不同程 度的功能障碍
Rate per 100,000 0-9 10 - 24 25 - 49 50 - 99 100 - 300 300 or more No estimate Source: WHO 2002.
国内外流行状况
(WHO Report 2002)
• •
o o o o
世界总人口的1/3有潜在TB感染 2003年 （每10万人）
致敏淋巴细胞和巨核细胞积聚在真皮的 血管周围, 在注射局部形成硬结 OT PPD
Old Tuberculin Purified Protein Derivation
效价
蛋白含量未 作定量测定 有效期 42天 红晕与硬结 红晕>硬结
稳定 1年 红晕=硬结
方法: 方法:
结果观察: 结果观察:
48Read reaction 48-72 hours after injection Measure only induration Record reaction in millimeters
2. 巩固治疗
消灭剩余的结核杆菌 2-3联 总疗程大于12月
• 降颅压
1. 2. 3. 4. 5.
脱水: 甘露醇 7-10天 减少脑脊液的产生: 乙酰唑胺 可用1-3月 侧脑室穿刺引流 腰穿减压和鞘内注射 分流术
• 糖皮质激素
抑制炎症渗出; 减轻中毒症状; 有利于脑脊液循环 足量1月后减量, 疗程8-12周.
原发型肺结核
结核菌初次侵入肺部后的原发感染 包括原发综合征和支气管淋巴结核
临床特点: 起病缓; 临床症状轻重不一; 肺部体征不明显
治疗
敏感药物 A B C D 快速繁殖菌 间断繁殖菌 慢速繁殖菌 完全休眠菌 INH RFP SM RFP PZA 人体免疫
短疗程 6-9月, 2-3联抗结核药 常用方案: 2HRZ/4HR 注意: 1. 2月强化 4月巩固 2. 两价半以上的杀菌药 3. 必须有INH RF
近期与活动性TB病人接触 胸片发现结核灶 HIV感染者 曾在高发区居住 PPD皮试在2年内变化 近期出现营养不良或消瘦 年龄<4岁 有免疫低下的因素 生活条件差 年龄>4岁,无危险因素
Positive Reachtion >5mm >10mm
Low
>15mm
• 实验室检查
1. 病原学: 寻找结核菌,涂片敏感性30-40% (死菌) 培养结核菌,6-8周 BACTEC系统 标准化培养系统 原理: 测定分枝杆菌的产物.用于快速鉴别TB 菌群与非典型分枝杆菌,分析生长指数.
假阳性: 相关抗原或决定簇的原故 (1) 广泛的TB感染 (2) 非TB分枝杆菌的感染 (3) 组织共同的交差感染
2 抗原:
痰或其他临床标本的TB菌抗原更有意义
Little value !!
血沉 协助判断活动性 X线检查 其他检查
tuberculous lymphadenopathy.
Hilar tuberculosis
• 传染途径
1. 2. 3.
呼吸道为主要传播途径 消化道感染很少 皮肤及胎盘传播极少
发病机理
TB 呼吸道
细细细细
IV变 变 变 变
原发灶
好转
进展 进展
硬硬 干干干干 胸胸干
血行播散 血行播散
粟 粟 粟 干 TB
完完完完
钙钙
结核菌在儿童中的三种表现形式
TB
感染 暴露 Exposure Infection
病人 Disease
暴露 Exposure ：
与结核病人接触后，PPD皮试（-），胸片和 症状体征（-），三月后PPD皮试可能阳性， 成为感染者。 在〈5岁的小儿可能在PPD皮试尚未反应的三 5 PPD 月内发展成为严重的结核病（包括结核性脑 膜炎和粟粒性结核。 在〈5岁的小儿主张INH预防治疗，直到感染 排除。
小儿结核病 (tuberculosis for children)
主要内容：
结核病的概括 儿童结核病的特点 流行病学 临床类型、表现 诊断的特点 治疗的特点
一. 概况
结核病是由结核杆菌引起的慢 性传染性疾病 严重危害人们健康的疾病 感染率高
Estimated TB Incidence Rates, 2000
X线检查: 有粟粒样改变对结脑的诊断很有帮助
脑CT或 MRI扫 描 脑积水, 脑室扩 大等. 结核菌素试验 阳性有帮助, 阴性不能排除 结脑.
鉴别诊断: 鉴别诊断:
1.
化脓性脑膜炎 易混淆: 婴儿起病急的结脑 治疗不彻底的化脑
主要鉴别点: 化脑 病变部位 脑顶部 颅神经损害 少有 病原 化脓菌 脑脊液氯化物 正常 抗化脑治疗 有效 结脑 脑底部 常见 结核菌 低 无效
Stage 1 Stage 3
Stage 2
小结
诊断：
诊断困难 综合分析
仔细分析结 核菌素试验 （PPD皮试）
临床特点
肺外病变多 特别是脑
治疗
不同年龄， 抗结核的用 药不同
传染性
小儿的结 核几乎不 传染
感染 Infection： Infection：
PPD皮试呈阳性反应 无临床症状和体征 胸片正常或在肺实质和局部淋巴结纤维 化或钙化
TB disease
临床上具有结核病的症 状、体征和胸片的改变。 临床表现的轻重和胸片 的改变与患儿对TB菌 的反应、感染TB菌的 量有关，前者更为重要。 未治疗的小儿结核感染， 40-50%在1-2年内发展 成为结核病。
痰中查抗酸杆菌，成人70%阳性，小儿 20%阳性。 小儿结核病的病原诊断来源，主要靠清 晨空腹洗胃，查抗酸杆菌，阳性率3050%， 婴儿可达70%。 肺外结核的阳性率〈50%。 支气管镜检阳性率低于洗胃，除非是支 气管内膜结核和排除其他肺部疾病
2.免疫学检测 2.免疫学检测
评价:未取得满意的结果 1.抗体: 假阴性 (1) 免疫复合物的存在 (2) 局灶化TB病人,细胞免疫发育良 好的TB病人 (3) 抑制性T细胞的增加
结核菌素试验假阴性为10结核菌素试验假阴性为10-25% 10
3. 临床意义: 临床意义:
阳性反应 阴性反应 真阴性 假阴性
未感染过结核 感染早期(4-8周) 免疫抑制 试剂和操作技术
接种过卡介苗 结核感染 活动性感染
疫苗反应与自然感染
疫苗反应
局部反应 硬结形态 持续时间
自然感染
弱(5-9) 软 色浅 边缘不整 短 强(>10) 硬 色深 边缘清楚 长
TB SKIN TEST
该试验是唯一发现无症状感染的 阴性结果不能排除结核病，10%的结核 病儿为阴性，治疗后转阳 婴儿接种BCG，80-90%在5岁时为阴性 儿童期接种BCG，80-90%在15岁时为阴 性
Interpretation of tuberculin skin test reactions Degree of Risk High Medium Risk factors
结核性脑膜炎
简称结脑, 是最严重结核之一. 多发生于3岁以 内的婴幼儿 早期诊断及合理治疗是改善预后的关键. 临床表现: 典型病例起病较缓慢, 可分为三期
Meningitis
血管炎
脑积水 交通性和非交通性 脑和颅神经损害
脑压升高
精氨酸、 精氨酸、抗 利尿激素升高 脑水肿
典型结脑的临床表现
早期
持续时间 1-2 周
新病人 140，其中涂片阳性 62 HIV感染人群 11 患病率 245, 涂片阳性 109 死亡率 28
•
中国 150万/年，西部12省、市、自治 区比全国平均高24.4%
目标：
2005年，发现 70% 涂片阳性病例 2005年成功治疗 85%的病例 到2015年, 发病率下降 1990-2015年, TB患病率和死亡数减半
原因: 原因:
1. 2. 3. 4.
HIV流行 发达国家发病急剧上升 HLA-BW35抗原者发生TB高达7倍 TB耐药菌增加—平均39.9% (初治 耐药31.7%, 复治耐药47.8%)
二.病因及发病机理
病原
1. 2. 3. 4.
分枝杆菌 抗酸性 生长缓慢，37°C培养4-6周 分型：牛型和人型
中期
1-2 周
晚期
1-3 周
临床表现 无特异性 颅内压升高 昏迷 性格变化 颅神经损害
诊断: 诊断:
早期诊断靠综合分析 最可靠诊断依据脑脊液中查见结核菌 早期诊断: 病史及临床表现 脑脊液* 外观清或毛玻璃状, 静止12-24小时后可有 薄膜形成, 白细胞在50-500X106/L, 以淋巴 细胞为主, 糖和氯化物同时降低.(结脑的典 型改变)
2 病毒性脑膜炎
病程 脑脊液 蛋白轻度升高或正常,糖和氯化物正常.
3. 隐球菌性脑膜炎
起病更慢 多有长期免疫功能低下 头痛突出 墨汁染色可找到菌体
治疗
注意两个环节: 抗结核; 降颅压
一般治疗: 休息 营养 避免交叉感染 抗结核治疗 原则: 早期 适量 联合 规律 全 程 分段
1. 强化阶段
迅速杀灭大量结核菌 联合用易透过血脑屏障的杀菌药4 联3-4月
儿童TB的特点 儿童TB的特点
浓厚感染 对TB菌高敏 淋巴系统广泛受累 全身播散---肺外结核 预后并非良性---青春期复发率高达12.7% <6周婴儿对结核菌无反应 小儿一旦感染多为活动性
如何诊断小儿TB? 如何诊断小儿
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病史:
结核中毒症状 结核接触史 卡介苗接种史 病前传染病史
• 结核菌素试验(Mantoux test) 结核菌素试验(Mantoux