黎逢峰-创伤性肘关节僵硬的早期预防及治疗

肘关节僵硬的治疗
➢ 创伤后肘关节僵硬的患者短期内挛缩组织尚未成熟,故伤后6个月 内可采取保守治疗---但康复水平参差不齐，有些患者不理想。
➢ 全麻下手法松解有一定效果，越早越好---但有出现尺神经炎、 骨折、异位骨化等并发症可能。
➢ 手术松解效果好，且此患者冠突骨折未愈合，因此选择手术 --但术后的康复锻炼非常重要！
[6] Li F, Liu S, Fan C*, et al, Effect of celecoxib on proliferation, collagen expression, ERK1/2 and SMAD2/3 phosphorylation in NIH/3T3 fibroblasts, Eur J Pharmacol, 678, 1-3, 1-5, 2012.（第1、IF: 2.6）
术中照
术中照
一指禅判断肘 关节松解度
过顶入路同时 行内固定、松 解及前置术
上肢术后X光照
术中的体会
➢ 游离体卡在肱尺关节内，依靠标准的肘关节手术入路很难取出， 后来游离出尺神经后通过尺神经沟入路取出了游离体。
➢ 早期肘关节僵硬主要是关节粘连，此患者我们用骨剥推开前后 间室的粘连带，然后手法轻轻扳动，肘关节活动即恢复正常。
[5] Li F, Liu S, Fan C*, et al, Lentivirus-mediated ERK2 siRNA reduces joint capsule fibrosis in a rat model of post-traumatic joint contracture, Int J Mol Sci, 14, 10, 20833-44, 2013.（第1、IF: 2.5）
主持的课题
➢ 国自然面上项目，81873996、IL-11在创伤性关节囊挛缩过程中的特异性致纤维 化作用及相关机制研究、2019/1-2022/12、55万、在研。
➢ 国自然面上项目，81672164、TGF-β/Smad2/3诱导血管内皮细胞向间充质干细 胞转变并募集骨骼肌祖细胞致异位成骨的研究、2017/1-2020/12、60万、在研。
总共发表SCI论文12篇（IF: 41分）
[1] Jiang C, He C, Li F, et al. Histone methyltransferase SETD2 regulates osteosarcoma cell growth and chemosensitivity by suppressing Wnt/β-catenin signaling.Biochem Biophys Res Commun. 2018 Jul 20;502(3):382-388. （通讯、IF: 2.4）
[3]Sun Y, Cai J, Li F, et al, MiR-630 Inhibits Endothelial-Mesenchymal Transition by Targeting Slug in Traumatic Heterotopic Ossification, Sci Rep, 6, 22729, 2016. （通讯、IF: 5.578）
[7] Sun Y, Li F, Fan C*, et al, The efficacy of celecoxib in preventing heterotopic ossification recurrence after open arthrolysis for post-traumatic elbow stiffness in adults, J Shoulder Elbow Surg, 24, 11, 1735-40, 2015.（并列第1，IF2.289）
[2]Wang X, Li F, Cao X, et al. Inhibition of overactive TGF-β attenuates progression of heterotopic ossification in mice, Nat Commun, 9, 1, 551, 2018. （第2、IF: 12）
术中术后X光片
术中悬垂试验
术后处理
➢ 口服西乐葆200mg，2次/天，冰敷、理疗、向心性按摩、肌 肉静力收缩。
➢ 术后第2天在可活动肘关节支具的保护下功能锻炼（旋后位 固定，30度-140度）
病例1
术后随访功能
总结
➢ 坚强的内固定、尽量的微创和早期的功能锻炼非常重要。异位 骨化的预防也很重要---彻底冲洗、减少手术时间，西乐葆
时刻提防HO这个鬼子，消炎痛？西乐葆？其它？
➢ 术中大量生理盐水冲洗，去除所有的碎屑及坏死组织。 ➢ 西乐葆200mg/次，2次/天，6周，最长可达8周。 ➢ 延长引流管保留时间，直至引流量低于20ml。
术后1个月功能照
术后3个月CT照
上肢术后3个月CT照
术后3个月功能照
上肢
伸屈：伸直30度--屈曲135度
黎逢峰 广州医科大学附属第二医院
患者基本情况
➢ 男、40岁。2017年11月13日因“摔伤致右肘关节活动受限45天” 而入院。
➢ 体检：右肘关节稍肿胀，无压痛，屈曲60°，伸直30°，右前 臂旋前40°，旋后70°，稳定性好。右上肢感觉、血运正常。
➢ 化验检查：未见明显异常。
入院时肘关节功能照片
肘关节外伤后固定超 过2周就会发生僵硬！
怎样作？
思考的焦点
➢ 肘关节僵硬的病因？ ➢ 冠突骨折45天了需要内固定吗？ ➢ 肘关节僵硬需要手术松解吗？ ➢ 切口选择？尺神经需要前置吗？
创伤性肘关节僵硬的Morrey分型
➢ 按照部位进行分型：
关节内 关节外
关节粘连✓、骨性强直 骨赘形成、滑膜增殖 游离体✓ 、关节不匹配 关节囊、韧带、肌肉挛缩
[4] Li F, Li S, Cheng T*, TGF-β1 promotes osteosarcoma cell migration and invasion through the miR-143-versican pathway, Cell Physiol Biochem, 34, 6, 2169-79, 2014. （第1、IF: 3.55）
获得的奖项
➢ 肢体创伤后组织粘连的发生发展机制及治疗策略，上海市科技进步一等奖（第7），2014.11 ➢ 肘关节功能障碍和组织粘连防治新技术建立与相关基础研究，中华医学二等奖（第5 ），2014.01 ➢ 肢体创伤后组织粘连的发生发展机制及治疗策略，浦东新区科学技术一等奖（第3 ），2014.10 ➢ 肘关节功能障碍和组织粘连防治新技术建立与相关机理，华夏医学三等奖（第2 ），2013.12 ➢ 肘关节功能障碍的治疗方案优化与相关基础研究，上海医学科技二等奖（第3 ），2013.04
Hale Waihona Puke Baidu
手术入路及尺神经前置
➢ 此患者行尺骨冠突骨折内固定及肘关节松解术---我们考虑予以 单一的内侧过顶入路解决。
➢ 肘关节松解术屈曲超过90度，尺神经需预防性前置---此患者僵 硬在伸直位，需要行预防性的松解前置术。
我们的治疗方案
➢ 右肘关节关节镜探查并游离异物取出 ➢ 右尺骨冠状突骨折切开复位内固定术 ➢ 右肘关节切开松解术 ➢ 右尺神经松解前置+右旋前圆肌止点重建
➢ 无锡市卫计委重大项目、Z201714、他莫昔芬抑制创伤性异位骨化的动物实验 及临床转化研究、2018/1-2019/12、20万、在研。
➢ 国自然青年项目，81000794、以ERK2为靶点抑制关节囊挛缩的实验研究、 2011/1-2013/12、20万、已结题、主持。
人才计划资助
➢ 江苏省“六大人才高峰”人才计划（2017） ➢ 江苏省“双创博士”人才计划（2018） ➢ 上海市卫生局新优秀青年人才计划 （2010）
手术是第一步，康复才是万里长征！怎样长征？
➢ 早期康复（术后0-3周）：先主动后被动缓慢伸屈直至极限，维 持5-10秒，第1天30个，每天增加30个，直至300个，分散。向 心性按摩、理疗、冰敷、静力性肌肉收缩。
➢ 中期康复（术后3-6周）：增加主动性的功能锻炼，进行非负重 的日常活动。
➢ 晚期康复（术后6-8周）：加强日常活动以改善动作，但避免较 重的持重。
➢ 一旦发生僵硬，积极的功能锻炼，静力性支具的使用---但找到 一个靠谱的康复科医师非常重要
➢ 效果不佳可在麻醉下手法松解---但仅限于早期。如果非手术治 疗无进展，或6个月无恢复，则考虑手术松解术
基础研究不可少---早期功能锻炼不是唯一决定因素
➢ 创伤性异位骨化的发生机制、预防及治疗 ➢ 创伤性关节囊、韧带挛缩的发生机制、预防及治疗
THANKS
异位骨化
尽早取出游离体！
混合型
尺骨冠突的重要性及损伤机制
➢ 如果去除冠突高度50%，当肘关节处于任何角度时施加轴向应力均 会导致明显的后方不稳---此患者﹥50%，且骨折未愈合。
➢ 怎样诊断周围软组织的损伤？体检和MRI ---已经僵硬，无法判断
➢ 冠突骨折很少单独发生，通常与周围其它骨性或软组织损伤相伴， 是诊断复杂性肘关节不稳定的标志---此患者的损伤机制无法明确
旋转：旋前60度--旋后100度
这个活动度满意吗？
➢ 肘关节屈伸范围<100°或旋前旋后< 100°，屈曲<105°或伸直＞40°
➢ Morrey：伸直30~屈曲130 °，旋前/旋后各50 °，即可满足人们90% 的日常生活、工作需要。
➢ Hakan Gundes：肘关节松解术后患者满意的角度是20 ° ~115°。
入院时肘关节X光片
入院时肘关节CT平扫
入院时肘关节CT三维重建
诊断
➢ 右尺骨冠状突陈旧骨折（Ⅲ型） ➢ 右肘关节内游离体 ➢ 右肘关节僵硬
为什么会出现这种灾难性结局？
45天的故事
➢ 首诊医师：石膏固定回家，告诉患者要手术，但十一放假…然后 就没有然后了。
➢ 次诊医师：一个月，告诉他继续石膏固定，冠突长好后康复科 功能锻炼，以后再通过关节镜取出游离体。
➢ 患者自己的要求与期望值很重要！
患者基本情况
➢ 男、45岁。2017年8月30日因“摔伤致右肘关节疼痛、活动受限 半天”而入院。
➢ 体检：右肘关节肿胀、畸形、弹性固定。
➢ 化验检查：未见明显异常。
病例1
术前X光片
➢ 恐怖三联症
诊断及急症处理
急症予以麻醉下手法复位+石膏固定
入院后6天手术
病例1