法医临床鉴定意见书范式

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司法鉴定意见书

××司鉴中心［2009］临鉴字第×号

一、基本情况

委 托 人：东华市公安局广元分局

委托鉴定事项：伤残等级鉴定

受理日期：2009年6月11日

鉴定材料：

1.鉴定委托书1份；

2.东华市广元区中心医院门诊病历复印件1份；

3.CT片1张、X片2张。

鉴定日期：2009年6月11日

鉴定地点：××司法鉴定中心

在场人员：XXX XXX

被鉴定人：柳德国（男，1945年4月20日出生，64岁，东华市人， 身份证号码：××××××××××××××××××）

二、案情摘要

据委托方提供资料：2008年1月23日9时30分许，柳德国在广元路由东向西步行，至广东路口时准备穿过马路，到对面集市场去买菜，在绿灯闪烁准备转黄灯时，没有走横道线，在横道线南侧2.5米处被一辆由北向南行驶的二轮摩托车撞倒，受伤。经交警部门勘查现场及查证，当时摩托车时速高达65km/h，摩托车本身没有牌照；且摩托车驾驶员没有驾驶证，其血中酒精浓度为1.2mg/mL。

三、病史摘要

东华市广元区中心医院门诊病历（病历号：××××）就诊记录：

2008年1月23日急诊科，腰部外伤1小时。被车撞后跌倒在地，感腰背部疼痛，不能站立。检查：神清，腰部中段压、叩痛，骨盆挤压痛（±）。四肢活动好，肌力、肌张力无异常。X片示：T12楔形变，L2压缩性骨折，腰椎退行性改变。CT片示：L2椎体骨折，腰椎退变。诊断：T12、L2压缩性骨折。予绝对卧板床休息，对症治疗。

2008年1月31日骨科复查：腰椎压缩性骨折一周。处理：开药，继续卧床。

2008年2月18日骨科复查：腰椎骨折三周余。L2局部压痛，双下肢活动可，余（-）。

2008年4月28日骨科复查：压缩性骨折三月余。L2压痛，双下肢抬高90度。

2008年8月20日骨科复查：T12、L2骨折8月余。L2压痛阴性。复查腰椎正侧位片（骨折愈合）。

四、检验过程

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003-2011），对被鉴定人进行鉴定检查。

1、2009年6月11日在××司法鉴定中心检查：被鉴定人步入检查室，神清，对答切题，查体合作。脊柱外观未见明显畸形，腰椎诸棘突未及明显触、压痛。腰部活动部分受限，活动度：前屈70度(正常参考值90度)，后伸15度(正常参考值30度)，左、右侧屈各25度(正常参考值30度)，左、右旋转各30度 (正常参考值30度)。双下肢活动未见明显受限，肌力5级，肌张力正常，皮肤触痛觉存在。生理反射存在，病理征未引出。

2、影像学阅片

2008年1月23日腰椎(T11-S1)正侧位相（DR/C R）（东华市广元区中心

医院，1014561），胸腰段（T11-L3）常规轴位CT（Don gh ua Din g Jia 中心医院，1014561）：X线片示，L2椎体轻中度楔形变，椎体左侧高度略小于右侧，略向右凸成角。L2椎体上终板下见横行致密带（前部为主），椎体前缘皮质成角，椎管无特殊。应用图像处理软件检测L2椎体压缩程度：(后缘高度-前缘高度)/后缘高度≈37%，其上下脊柱向左侧弯曲角度约7°。T12椎体密度及前缘骨皮质无特殊，椎体轻微楔形改变（考虑正常表现/解剖变异）。诸椎体前缘轻度骨质增生，椎间隙未见明显狭窄。CT示L2椎体爆裂性骨折，见多数骨折裂纹。椎管未见狭窄，椎管及椎旁未见骨折碎片。余无特殊。

2008年8月20日腰椎（T9-S1）正侧位相（DR/C R，ID:1045260）：胸腰段所见与2008年1月23日片相似，L2椎体上终板下横行致密带较不明显，椎体左侧高度略小于右侧，略向右凸成角。应用图像处理软件其上下脊柱向左侧弯曲角度约4°。

五、分析说明

综合委托方提交的案情、病历资料及法医临床检查：

1、2008年1月23日柳德国因交通事故伤致：L2椎体轻中度压缩性骨折。

2、本次鉴定时间2009年6月11日为伤后约16个月余，根据一般医疗常规，这类损伤的医疗终结时限为3-6个月。其主要损伤后遗症有：

⑴根据2008年1月23日最初的腰椎(T11-S1)正侧位相（DR/C R，（1014561）示L2椎体轻中度压缩性骨折，压缩度约37%（略＞1/3），参照《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB 18667-2002）》4.10.3.c，符合Ⅹ级伤残。

⑵根据2008年8月20日伤后最后的腰椎（T9-S1）正侧位相（DR/C R，ID:1045260）示L2椎体左侧高度略小于右侧，略向右凸成角、其上下脊柱

向左侧弯曲角度约4°。本次检查腰部六个活动方向中，前屈、后伸、左右侧屈四个活动方向部分受限，活动度丧失为：[(90-70)/90+(30-15)/30+ (30-25)/30+(30-25)/30]÷6×100%≈18%，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB 18667-2002）》4.10.3.a，符合Ⅹ级伤残。

3、根据《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB 18667-2002）》5.1，同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两处以上或者同一条文两处以上进行评定,鉴于上述两处伤残均主要是因为L2椎体压缩性骨折的结果，属于同一部位和性质的伤残，因此，仅需评定L2椎体轻中度压缩性骨折的Ⅹ级伤残一处。

4、关于本例伤者的T12楔形变的说明。2008年1月23日和8月20日X线侧位相（DR/C R）均示椎体轻微楔形改变，但椎体密度及边缘骨皮质未见异常。2008年1月23日CT亦未见T12椎体皮质及松质骨的骨折征象，考虑正常表现/解剖变异（正常T12或/及L1椎体由于二次骨化中心发育的差异，前缘高度可略小于后缘），与本次交通事故损伤无关。

六、鉴定意见

2008年1月23日被鉴定人柳德国因交通事故伤致L2椎体轻中度压缩性骨折，压缩度约37%（即略＞1/3）,参照《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB 18667-2002）》4.10.3.c，符合Ⅹ级伤残一处。（完）

司法鉴定人签名或者盖章：×××

《司法鉴定人执业证》证号：×××

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《司法鉴定人执业证》证号：×××

二00九年×月××日