外科学脓胸

脓气胸 • 病因
• 1.肺脓肿空洞破裂 • 2.支气管胸膜瘘 • 3.食管胸膜瘘
急性脓胸
第二节
• Acute Thoracic Empyema
一．临床表现 Clinical Feature
• 1. 症状 symptom：
1. 急性化脓性炎症反应: 高热（40oC）、寒战、胸痛、心悸、 全身乏力。 • 2. 呼吸功能障碍: • 脓液压迫肺脏所致，胸闷、呼吸急 促、 咳嗽、脓痰。 伴有支气管胸膜瘘者：咳大 量脓痰。 • •
• 14.患者，女，35岁，2个月前突然发热，咽痛，咳嗽， 少量黄痰，经消炎治疗不见好转，一个月前，咳嗽加 剧，并有呼吸困难，经两次胸穿抽出脓液300ml，症 状不见好转，胸片提示右侧胸腔有中量液体，并有一 液平，现应采取的治疗方法 • A.消炎吸氧，输血补液 B锁骨中线第2肋 间闭式引流 • C.胸穿排脓 D.腋中线第7肋间 闭式引流 • E.腋前线第9肋间闭式引流 • 15.关于胸膜内胸廓改形术，下列哪项是不正确的 • A.切除脓腔外侧壁的肋骨 B.切除脓腔外 侧壁增厚的壁层胸膜 • C.合并病变可一并切除 D.可用背阔肌、 前锯肌的带蒂皮瓣充填 • E.可切除脓腔外侧壁的肋间肌
• 4.下述哪个项不是急性脓胸感染原因 • A.结核 B.肺部感染 • C.血性感染 D.膈下脓肿 • E.支气管胸膜瘘 • 5.小儿争性脓胸最常见的致病菌是 • A.结核杆菌 B.大肠杆菌 • C.放线菌 D.金黄色葡萄球菌 • E.链球菌 • 6.慢性脓胸合并支气管胸膜瘘的患者，何种手术方式最 正确 • A.支气管瘘口缝合术 B.胸膜纤维板术 • C.胸腔闭式引流术 D.胸廓改形术 • E.胸廓改形术和病肺切除术
脓胸
Thoracic Empyema
一、 概念 Conception：
• 病菌侵入胸膜腔，产生脓性 渗出液 积聚于胸膜腔内称为 脓胸.
二、病因 Etiology:
• • • • •
<1>金黄色葡萄球菌,小儿 90% 。 <2> 肺炎双球菌、链球菌，过去多见。 <3>大肠杆菌变形杆菌。 <4>结核杆菌少见。 <5>放线菌阿米巴原虫感染少见。
二．诊 断 Diagnosis
• 3. X线: • a. 全脓胸：大片致密阴影，纵隔健移。 • b. 包裹性脓胸 • c. 脓气胸：可见液平面。 • 4. 超声波： • 液性平段，可定量和部位距体表距离. • 5. 穿刺： • a. 抽出脓液即可确诊。 b. 脓液送检：常规， 培养，药敏实验。
三．治疗 Treatment：
临床表现 Clinical Feature • 2. 体征 signs：
• 1）脉快、患侧胸廓饱满、肋间隙增宽叩 浊、 呼吸音减弱或消失、纵隔向健侧移。 • 2）血常规：WBC上升、中性粒细胞升高。
二．诊 断 Diagnosis
• 1. 病史：肺炎高热经治疗1-2周，炎症 不 退，甚至加重。 • 2. 体格检查: • 患侧胸廓饱满、肋间隙增宽 叩 浊、 呼吸音减弱或消失、纵隔向健侧移.
• 16.脓腔致病菌进入胸膜腔的途径，错误的是 • A.直接由化脓病灶侵入或者破入胸膜腔 B.经 淋巴管侵犯胸膜腔 • C.血源性播散 D.多数来自肺内病灶 • E多数来自消化道 • 17.急性脓胸的治疗的原则是 • A.应用敏感抗生素 B.排净脓液 • C.补充营养 D.控制原发感染 • E.以上都对 • 18.慢性脓胸的治疗的原则是 • A.改善全身情况 B.消灭致病原因和脓腔 • C.使受压的肺复张 D.消除中毒症状和营养不良 • E.以上都对
• 10.近年来脓胸的主要致病菌是 • A.大肠杆菌 菌 • C.厌氧菌 • E.变形杆菌 • 11.脓胸最长继发于 • A.食管穿孔 • C.肺气肿破裂 • E.支气管异物堵塞
B.金黄色葡萄球
D.结核杆菌
B.肺部感染 D.支气管肺癌
• 12.急性脓肿最重要的治疗原则是 • A.应用抗生素，早期足量联合用药 B.加强支持治 疗，矫正贫血，低蛋白血症 • C.彻底排净脓液，如反复胸穿或引流 D.行胸膜纤 维板剥除 • E.消灭脓胸的原发病 • 13.一般性脓胸病人，闭式引流已半年，脓腔容积10ml， 病人一般情况尚好，下一步应 • A.纤维板剥脱术 B.拔除引流 • C.继续闭式引流 D.开放引流，逐渐拔 管 • E.以上均不正确
临床表现及诊断
• 全身中毒症状及营养不良，如低热、乏力、 消瘦、贫血及低蛋白血症，并有气促、咳 嗽、咳脓痰等症状。 • 患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动减 弱，叩诊浊音，呼吸音明显减弱或消失， 气管及纵隔偏向患侧，部分病人有杵状指/ 趾。
诊断
• 胸部X线检查：胸膜肥厚、肋间隙变窄及大 片密度增高模糊阴影，膈肌升高、纵隔移 向患侧 • CT检查 • 窦道及脓腔造影 • 应行脓腔穿刺，脓液细菌培养及药敏试验。
• 1-5：DBAAD • 11-15:BCDDC • 21-24:DCDB 6-10:EBDCB 16-20:EEEAA
பைடு நூலகம்
三、感染途径 Infective Pathway
• （1）直接扩散：肺脓肿破入胸腔、外伤、 手术污染胸膜腔。 • （2）淋巴途径：膈下脓肿、肝脓肿、纵隔 脓肿 等，通过淋巴管侵犯胸膜腔。 • （3）血源播散：败血症或脓毒血症，病菌 经血 液循环进入胸膜腔。
四、脓胸病理过程
• 1. 渗出期（急性期）：细菌侵入后，胸膜充 血， 渗出，此后白细胞及纤维素增多，成为脓 液。脓 液迅速增多，使肺受压，纵隔推向健 侧，引起呼 吸、循环紊乱。 • 2. 纤维素期（过度期）：脓液含有大量纤维蛋 白， 沉积于脏、壁层胸膜，使肺、横膈、胸廓 呼吸活 动受到限制。 • 3. 机化期（慢性期）：纤维素机化形成纤维 板， 甚至钙化，使呼吸功能障碍更加严重。
• 7.胸膜纤维板剥脱术，最适应于 • A.急性脓胸 B.慢性脓胸早期 • C.慢性脓胸晚期 D.慢性脓胸伴支气 管胸膜瘘 • E.慢性脓胸伴肺内有广泛性破坏病变时 • 8.引起急性脓胸少见的致病菌是 • A.葡萄球菌 B.结核杆菌 • C.变形杆菌 D.产气杆菌 • E.大肠杆菌 • 9.急性脓胸，脓液较稠，进一步治疗首选 • A.胸膜腔穿刺抽脓 B.剖胸清除脓性 纤维素 • C.胸腔闭式引流 D.加大抗菌素用量 • E.输液输血
胸膜纤维板剥脱术
• 剥离壁层及脏层增厚的纤维板，消除 脓腔，恢复胸壁呼吸运动，并使肺重 新膨胀。这是慢性脓胸较理想的治疗 方法 • 仅适用于肺内无病变、剥离后肺能够 膨胀的病例。
胸廓成形术
手术切除与脓腔相应的肋骨 切除壁层纤维板进入脓腔 清除脏层胸膜上的肉芽组织和脓苔 如有支气管胸膜瘘、游离瘘口，切除不健 康的残端，丝线缝合，并使胸壁塌陷 • 如脓腔较大，应游离胸壁带蒂肌瓣或/和带 蒂大网膜填塞，消灭脓腔 • • • •
五、分类-1： • 1.根据病程、病理可分为： • 急性脓胸（6周以内） • 慢性脓胸（6周以上）
五、分类-2：
• 2.根据部位及量分类：
• • • • 全脓胸：脓液布满整个胸膜腔 局限性或包裹性脓胸: 1). 叶间脓胸 2). 膈上脓胸 3). 纵隔脓胸；4). 包裹性脓胸
五、分类-3：
• • • • 按病原菌分类： （1）化脓性脓胸 （2）结核性脓胸 （3）阿米巴脓胸
• 23.下列哪项检查是确诊脓胸的最好办法 • A.胸部X线 B.CT • C.超声 D.胸膜腔穿 刺 • E.血生化 • 24.脓胸纤维板剥脱术的适应证为 • A.包囊性脓胸 B.慢性脓胸肺内无病变时 • C.有肺内病变，肺不能复张时 • D.伴支气管胸膜瘘时 • E.心肺功能不全时
• 脓胸习题答案
• 治疗原则 Therapeutic principal： • 具体治疗 Specific therapy
治疗原则 Therapeutic Principal
• 1. 根据药敏选用有效抗菌素抗感染
• 2. 排净脓液促使肺早日扩张。 • 3. 控制原发感染 。
具体治疗 Specific Therapy
胸膜肺切除术
• 适用于病程长，肺组织有纤维化，肺内有 活动性结核病灶或存在有支气管胸膜瘘者 • 慢性脓胸伴有肺内广泛病变，如肺脓肿、 支气管扩张或支气管胸膜瘘，应根据病变 范围，将脓胸纤维板与病肺一并切除 • 此手术较复杂，出血多，危险性较大，应 严格掌握适应症并做好充分的准备
脓胸习题
• 1.急性脓胸、胸穿抽取脓液100ml,病情好转，二日后突然呼吸困难， 胸透见液气胸，首选治疗措施是 • A.给氧 B.气管插管 • C.再胸穿 D.胸腔闭式引流 • E.胸腔开放引流 • 2.一急性脓胸病人经过6周的治疗，仍有低热，消瘦，咯浓痰，应 考虑一下哪一项是最常见的病因 • A.抗生素用量明显不足 B.急性脓胸处理不当 • C.胸膜腔内有异物 D.支气管胸膜瘘 • E.肺部慢性感染 • 3.急性脓胸最多继发于 • A.肺部炎症 B.膈下感染 • C.败血症或浓毒血症 D.纵隔炎症 • E.胸壁感染
• 19.慢性脓胸的特征是 • A.脏、壁层胸膜纤维性增厚 B.结核菌感染 • C.耐药菌感染 D.放线菌感染 • E.以上都对 • 20.慢性脓胸的临床表现常有 • A.低热贫血 B.心功能不全 • C.肋间隙变宽 D.咯血 • E肝脾肿大
• 21.患者，男，40岁，左侧慢性脓胸伴左下肺支气管扩张， 左下肺不张，左下肺支气管胸膜瘘。最适宜的手术方式是 • A.支气管瘘缝合术 B.胸膜纤维板剥除术 • C.胸廓改形术 D.病肺切除加胸廓改形术 • E.左下肺叶切除术 • 22.患者，男，18岁，二个月前，因急性脓胸经多次胸腔 穿刺抽脓及抗菌治疗后，仍有低热、消瘦，胸部X片右胸 仍可见有包裹性脓腔，入院后行胸腔闭式引流术，每日引 流脓液30~50ml，胸片及胸部CT显示右下胸部有一 10*6cm2残腔，壁厚约2mm，未见钙化，肺内未见病变， 进一步治疗应选择 • A.继续改进胸腔引流 B.将闭式引流改为开放引流 • C.胸膜纤维板剥除术 D.胸膜肺切除术 • E.改进全身情况，清除中毒症状和营养不良
治疗
• 治疗原则： • 改善全身情况，消除中毒症状和营养 不良 • 消灭慢性脓胸的病因和脓腔 • 尽力使受压的肺复张，恢复肺功能
常用的手术方法
• • • • 改进引流 胸膜纤维板剥除术 胸廓成形术 胸膜肺切除术
改进引流
• 原有脓腔引流不畅或引流部位不当的病人， 应重新调整引流，以排出胸腔积脓，为以 后手术创造条件，少数病人还可因引流改 善后而使脓腔闭合 • 已行胸腔闭式引流者，若脓腔大、脓液稠 厚、胸腔闭式引流通畅性差、胸腔粘连、 纵隔固定，方可改为胸腔开放式引流。待 脓腔容积测定小于10ml，可拔除引流管， 瘘道自然愈合
• 1. 抗 菌 素：联合大剂量敏感抗菌素。 • 2. 支持疗法：补充营养和维生素；注意水 电平 衡；纠正贫血。 • 3. 胸 穿：反复多次，抽完后胸内注入 抗菌 素。 • 4. 闭式引流：低位引流，管径粗大。
慢性脓胸
• chronic emphysema
形成慢性脓胸的主要原因
• 急性脓胸就诊过迟，未及时治疗，逐渐进入慢性 期。 • 急性脓胸引流不及时，引流部位不当，引流管过 细，插入深度不恰当，或过早拔除引流管。 • 异物存留于胸膜腔内，如弹片，棉球，引流管残 段。 • 伴有支气管胸膜瘘或食管瘘。 • 邻近组织有慢性感染，如肋骨骨髓炎，膈下脓肿， 肝脓肿。 • 特发性感染，如结核，真菌及寄生虫。