冠心病合并糖尿病的降糖药物治疗

的敏感性。包括第一代的甲磺丁脲（D860），第二
代的格列苯脲（优降糖），格列比嗪（美吡达）， 格列齐特（达美康），格列喹酮（糖适平），第三 代的格列美脲（亚莫利）等。
二 双胍类（MET）
主要作用是抑制肝输出葡萄糖,也可提高胰岛 素敏感性。同时抑制肠葡萄糖吸收，他不刺激B 细胞分泌胰岛素。常用的有苯乙双胍（降糖灵）
病“病因”的治疗，同时也是预防和延缓并发症进程的
关键。
糖尿病合并冠心病 何时开始胰岛素治疗
胰岛素治疗
糖尿病合并冠心病应用口服降糖药（以上 五大类）效果不佳时，可考虑胰岛素治疗。目 前已注意到早期使用胰岛素治疗 2 型糖尿病的 重要性。
胰岛素治疗
胰岛素治疗易于个体化，可选择的胰岛素有 三种类型，短效胰岛素，中效胰岛素和长效胰岛
对象为40岁以上的居民2651名
观察时间（年）
பைடு நூலகம்
Tominaga M.et al:Diabetes Care, 22, 920,1999
空腹血糖和餐后2小时血糖与死亡危险性的关系
2.50
危险比值
2.00 1.50 1.00 11.1 0.50 0.00 7.8–11.0
<6.1
6.1–6.9 7.0–7.7 空腹血糖 (mmol/l )
2型糖尿病和冠心病：致死性/非致死性心梗 发生率
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Non-Diabetic Diabetic
45.0%
P < 0.001 P < 0.001
7年心肌梗死亡发生率
18.8%
20.2%
3.5%
No DM, No MI
n = 1304
No DM, MI
糖尿病与冠心病
在糖尿病患者中心血管疾病（CVD）似乎在很早期就出现，在糖尿病 诊断之前就已经在50%的患者中发现大血管疾病的症状。另外患者CVD的 糖尿病患者的预后要明显差于那些非糖尿病患者。
糖尿病的自然病程
IGT 显性糖尿病 胰岛素抵抗 肝糖生成
内源性胰岛素
餐后血糖 空腹血糖 内源性胰岛素
微血管
二 双胍类（MET）
三 a-糖苷酶抑制剂 四 非磺脲类促胰岛素分泌剂
五 噻唑烷二酮类（TZD）
口服降糖药的作用部位
阿卡波糖 延缓碳水化合物的 消化和吸收
磺脲类 氯茴苯酸 增加胰岛素分泌 I
二甲双胍 抑制过度产生葡萄糖
一 磺酰脲类（SU）
主要作用是刺激B细胞分泌胰岛素，改善胰岛 素相对不足状态。它还有胰外作用，可提高胰岛素
和二甲双胍（格华止，迪化糖锭）等。
三 a-糖苷酶抑制剂
主要作用不是刺激胰岛素分泌，也不是增 加胰岛素的敏感性，而是抑制小肠a-糖苷酶的活
性，延缓葡萄糖的吸收，降低餐后血糖，在一定
程度上可提高胰岛素敏感性。估计与降低血糖作
用有关。常用的有：阿卡波糖（拜唐苹），伏格
列波糖（倍欣）等。
作用机理
适应症
素。每种胰岛素开始降低血糖的时间不同，药效
持续的时间不同，因此，应根据患者对每天检测 血糖的依从程度，对自身疾病的认识程度，以及 每天血糖的稳定性，来确定选择哪一种胰岛素。
胰岛素治疗 替代治疗
对2型糖尿病患者的胰岛素治疗有两种方法，一 是替代治疗，即停止口服药物治疗，开始使用人胰
岛素，有三种治疗方案：
n = 69
DM, No MI
n = 890
DM, MI
n = 169
DM - diabetes mellitus MI - myocardial infarction
NEJM 339: 229-234, 1998
ATP III(2001)
将糖尿病视 为 CHD 等危症.
“将糖尿病视为心血管病等危病” 的新观点
五 噻唑烷二酮类（TZD）
是有效和理想的胰岛素增敏剂 ，是一类特 定作用于胰岛素抵抗的抗糖尿病药。与传统药物
相比，其优势在于它能够全面纠正代谢综合症的
各种异常状态，有效控制2型糖尿病及其心血管 并发症。常用的有马来酸罗格列酮（文迪雅）及 吡格列酮（艾汀）。
噻唑烷二酮类
噻唑烷二酮类药物是一类特定作用于胰岛素抵抗的 抗糖尿病药物。 2型糖尿病主要是由胰岛素抵抗和胰岛 素β细胞功能受损所致，其合并症心脑血管疾病是该病 致死的主要原因。因此，在2型糖尿病及其并发症患者 中，降低胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性，是针对糖尿
－ 在餐后2小时血糖≥7.8mmol/l的患者中，20.5% 的死亡可以得到预防
四 非磺脲类促胰岛素分泌剂
又称苯酸衍生物（快速胰岛素促泌剂）主要 作用是刺激餐后胰岛素分泌，不刺激餐前胰岛素
分泌，对肝糖输出没有影响，能有效模拟自然，
恢复生理性胰岛素分泌。早期（第一）相胰岛素 释放的重建是控制餐后高血糖的有效手段。常用 的有瑞格列奈（诺和龙）和那格列奈（唐力）。
A.H.A. 的科学论断
(Circulation 1999; 100: 1134-1146)
糖尿病 是一种心血管疾病
糖尿病与冠心病
与非糖尿病患者比较, 2型糖尿病患者多支血
管疾病的患者率较高,病变血管支端的数目也明显 大于前者. 进而言之,没有心肌梗死(MI)的糖尿病患者死 亡率的风险与MI病史的非糖尿病患者相当。目前 认为糖尿病应该与已经确诊的CVD高危因素并列 考虑
0.99 0.98 0.97 0.96
DM(n=253) IGT(n=382)
0.99 0.98 0.97 0.96
DM(n=189) IFG(n=155)
0.95 0.94 0 1
*p<0.05(与NGT比较）
0.95 0.94
7
*P<0.05(与NFG）比较
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
7
观察时间（年）
胰岛素介导的葡萄糖代谢 (mol/ kg FFM/min)
60 50 40 30 20
(r=0.480, P<0.05)
10
0 0 1 狭窄冠脉数 2 3
胰岛素介导的葡萄糖代谢下降 (胰岛素抵抗)与狭窄冠脉数相 关（动脉粥样硬化）
Adapted from Bressler et al. Insulin resistance and coronary artery disease. Diabetologia. 1996;39:1345-1350, with permission. 1996 by Springer-Verlag
心血管疾病是人类死亡的最大杀手，据天 津市不完全统计, 近几年来每100例死亡患者中 大约有40余人死于心血管病。而心血管病的重 要危险因素目前已确认应首选糖尿病。因此提 出 “将糖尿病视为心血管病等危病”的新观点， 糖尿病已向心血管病的防治提出了重大挑战。
在世界范围内, 人群大约50%的死亡是由大血管疾病导致的，而 2型糖尿病是大血管疾病进展独立危险因素，而且，与非糖尿病人群相 比，2型糖尿病似乎还与加速动脉粥样硬化有关。
1、适于2 型糖尿病 2、可与诺和龙、磺脲类、双胍类、 文迪雅合用 3、适应于餐后高血糖 4、与胰岛素联合使用
IGT是心血管疾病死亡的危险因素，而IFG不是
~The Funagata Diabetes Study~
DM(n=253)
1
NGT(n=2,016)
1
NFG(n=2,307)
累 积 生 存 率
4 —7 年 “诊断糖尿病 Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000 ”
2型糖尿病的发展
胰岛素敏感性 疾病
30%
胰岛素分泌
50-100%
大血管
50%
2型糖尿病 IGT
50% 70% 100%
70-100% 150% 100%
40% 10%
糖代谢受 损 正常血糖代谢
型糖尿病患者，B细胞功能在逐渐减退 ，血糖控制越
来越差。因此，疾病的进展要求医生正确调整治疗方 案 ，当B细胞功能减退至药物不能有效刺激其分泌正
常量的胰岛素时，应及时使用胰岛素治疗，以保证其
糖代谢状态正常，对冠心病患者更是如此。
口服降糖药
根据2型糖尿病病理生理特点，要合理选择用药， 目前应用较多的治疗糖尿病的药物（口服降糖药）共有 五大类。 一 磺酰脲类（SU）
7.8
<7.8
经过年龄、研究中心和性别调整
Adapted from DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617-21.
DECODE: 降低餐后血糖的益处
- 2mmol/l可有效预防无 降低餐后2小时血糖 症状患者的早期死亡： － 在餐后2小时血糖≥11.1mmol/l的患者中， 28.8%的死亡可以得到预防
Adapted from: Groop. Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Hormone Res. 1997;22:131-156
胰岛素抵抗: 2型糖尿病与CVD 之间的链接

75%的2型糖尿病患者死于 CVD 胰岛素抵抗是CVD独立的预测因子 胰岛素抵抗 与众多 CVD 风险因素密切 相关 – 代谢综合征 胰岛素抵抗可能在2型糖尿病发生20-30 年前就存在,约 50% 新诊断为糖尿病的 患者存在 CVD的症状
糖尿病合并冠心病的降糖药物治疗
天津医科大学代谢病医院 王家驰
糖尿病 合并 冠心病
2型DM患者 死于心脏病的危险增加2－3倍
无糖尿病者 死于冠心病的相对危险度 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 糖尿病患者
Balkau B & Eschwëge E. Diabetes, Obesity and Metabolism 1999;1 :S23–S31.
胰岛素抵抗
b-细胞失代偿 IGT 高胰岛素血症
内皮功能障 碍 中心性肥胖
高血压
2型糖尿 病
血脂异常
纤溶系统异常 加速动脉粥样 硬化的发生
微血管并发症
多囊卵巢综合征
Cusi K, Diabetes Care, 2000
心 血 管 疾 病
针对2型糖尿病自然病程中不同时期的病理生理变化特点的 药物治疗
糖尿病合并冠心病 何时开始口服降糖药治疗
糖尿病合并冠心病 何时开始口服降糖药治疗
2 型糖尿病是一种进展性疾病 ,B 细胞功 能最终会走向衰竭。在2型糖尿病，虽然一 些控制血糖的治疗可使 B 细胞潜能得到发 挥，但B细胞的功能仍在进行性减退。
糖尿病合并冠心病 何时开始口服降糖药治疗
UKPDS（英国前瞻性糖尿病研究）显示，接受 饮食治疗以及接受磺脲类或双胍类药物强化治疗的 2
2Bonora
2型糖尿病与严重的微血管和 大血管并发症相关联
微血管病变 视网膜病, 青 光眼或白内障 大血管病变
脑血管疾病
肾病
冠状动脉疾病
神经病变
外周血管疾病
World Health Organization/International Diabetes Federation, 1999. Diabetes Care 2001; 24 (Suppl 1):S5–S20.
在糖尿病合并冠心病患者使用降 糖药的治疗过程中，还应考虑到综合 治疗，强化治疗，联合治疗和个体化 治疗的问题，以期达到最佳的降糖效 果。
2型糖尿病中二种 药物联合应用的可能选择
磺酰脲类 瑞格列奈
二甲双胍 噻唑烷二酮类
-糖苷酶 抑制剂
胰岛素
胰岛素抵抗和冠状动脉疾病 严重度的相关性
13位体重、血压正常的健康个体用血管成形术记录的冠脉病变 (CAD), 10位 年龄和体重相匹配的对照者
方案一 预混胰岛素，每日注射两次 方案二 NPH（中效胰岛素）,每日一次或两次 方案三 基础-餐前加强疗法，每日注射四次
胰岛素治疗 补充治疗
2型糖尿病患者的另一种胰岛素治疗是补充 治疗 ，即继续口服降糖药物治疗 ，加用人胰岛
素。从早餐前或睡前0.1~0。2单位/公斤体重中效
胰岛素或预混胰岛素开始。
1Gray
RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997. E, et al. Diabetes 2000; 49 (Suppl 1):A21. 3Bonora E, et al. Diabetes 1998; 47:1643–1649. 4Beck-Nielsen H & the EGIR. Drugs 1999; 58 (Suppl 1):7–10. 5Laakso M. Int J Clin Pract Suppl 2001; 121:8–12.
糖尿病合并冠心病
早期强化治疗
对血糖控制非常重要