执业医师考试培训ppt课件

诊断&鉴别诊断
2、鉴别诊断
（3）急性横贯性脊髓炎 ü发病前1～2周有发热病史 ü起病急，1～2日出现截瘫 ü受损平面以下运动障碍伴传导束性感觉障碍 ü早期出现尿便障碍，脑神经不受累
性抽搐。
2、内囊（基底节区）病变——偏瘫。
3、脑干病变——交叉瘫。 （1）中脑——Weber综合征 （2）脑桥——Millard Gubler综合征 （3）延髓——Wallenberg综合征
4、脊髓病变：
延髓与脊髓交界处——交叉瘫（少见） 上颈段病变——四肢痉挛性瘫。 颈膨大（C5-T2）病变：
临床表现和定位诊断
特点：1、肌张力降低
2、腱反射减弱或消失 3、肌肉萎缩 4、无病理反射
1、脊髓前角细胞：病变时引起弛缓性瘫痪。 见于小儿麻痹症，运动神经元病等。
2、前根：呈节段型分布感觉障碍，根痛、 瘫痪。见于肿瘤、炎症。
3、神经丛：周围性瘫、或感觉障碍和植物 神经障碍。
4、周围神经：末梢型感觉障碍。
4、偏身型感觉障碍
+临床特点
对侧偏身感觉减退 或缺失。
见于丘脑及内囊等 处病变。 内囊受损可引起 “三偏征”。
5、交叉型感觉障碍
临床特点：交叉型感 觉障碍。如延髓外侧 或桥脑病变，出现病 变同侧的面部及对侧 肢体的感觉缺失或减 退。
见于脑干病变。
6、皮质型感觉障碍
临床特点：单肢感觉 缺失（对侧一个上肢或
轴索损害--远端波幅减低
辅助检查 3、腓肠神经活检
可见脱髓鞘&炎性细胞浸润
诊断&鉴别诊断
1、诊 断
Ø 病前1~4周感染史 Ø 急性&亚急性起病 Ø 四肢对称性下运动神经元瘫 Ø 末梢型感觉障碍&脑神经受累 Ø CSF蛋白细胞分离 Ø 早期F波& H反射延迟
诊断&鉴别诊断
2、鉴别诊断
(1) 低血钾型周期性瘫痪 见下表所示
上肢弛缓性瘫 下肢痉挛性瘫 脊髓半侧病变——Brown-Sequard综合征。
+ 横贯性损害：受损平面以下两侧肢体痉挛 性瘫痪，完全性感觉障碍，括约肌功能障 碍。
+ 胸髓病变：累及两侧皮质脊髓束，导致痉 挛性截瘫。（T3-12）
+ 腰膨大病变：双下肢下运动神经元性瘫。 (L1-S2)
二、下运动神经元瘫痪
减弱
病理反射
有
无
肌束颤动
无
可有
NCV
正常
异常
急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病
Acute inflammatory demyelinating polyneuropathies, AIDP
Guillain-Barré综合征(GBS)
概念
是一种自身免疫介导的 周围神经病，常累及脑神经。
Ø 急性&亚急性特发性多发性神经病 Ø可能与感染有关&免疫机制参与
一个下肢分布的感觉 障碍。突出表现为精 细性感觉障碍。
见于大脑皮质感 觉中枢病变。
运动系统损害的表现和定位诊断
一、上运动神经元损害
（一）临床特点
1、瘫痪：可多样化， 单瘫、偏瘫、截瘫和四肢瘫
2、肌张力增高 3、病变侧浅反射消失 4、腱反射亢进和病理反射阳性
（二）上运动神经元瘫痪定位诊断：
1、皮质病变——单瘫。 Jackson癫痫：刺激性病变引起对侧肢体局限
Ø 病后2~3w： Pro↑\Cell数正常 Ø 少数病例CSF细胞数(20~30)×106/L
辅助检查
2、电生理检查（肌电图NCV）
脱髓鞘病变 ü 运动&感觉NCV减慢--失神经&轴索变性 ü 早期仅见F波\H反射延迟&消失
(F波异常代表神经近端&神经根损害，有助于诊 断节段性病变--应检查多根神经)
临床特点：表 现为手套、袜套 型痛觉、温度觉、 触觉减退。
见于多发性周围 神经病。
2、节段型感觉障碍
临床特点： 受损节段的感 觉缺失。
见于脊髓 某些节段的神 经根病变。
3、传导束型感觉障碍
临床特点：受损平面以下部位的 感觉障碍（感觉丧失、感觉分离）。
见于感觉传导束受损。①脊髓半切 综合征；②脊髓横贯性损害．
可有
无
可有 可有(末梢型)及疼痛
无 无感觉障碍及神经根刺激症
蛋白细胞分离 早期F波或H反射延迟，运动NCV减慢
正常
EMG电位幅度降低，电刺激可无 反应
正常
低，补钾有效
无
常有
诊断&鉴别诊断
2、ห้องสมุดไป่ตู้别诊断
(2) 脊髓灰质炎
ü发热数日后, 体温未完全恢复正常时出现瘫痪 ü 常累及一侧下肢 ü 无感觉障碍&脑神经受累 病后3周可见CSF细胞蛋白分离，注意鉴别！
执业医师考试培训
神经系统疾病概论
神经系统常见病因
1、外伤 2、血管病变 3、感染 4、中毒 5、肿瘤 6、退行性变性老年性痴呆 7、遗传代谢病
感觉系统损害的表现和定位诊断
（一）临床分二大类：
1、抑制性或破坏性症状： 感觉缺失和感觉减退。
2、刺激性或激惹性症状： 感觉过敏
（二）分型及临床特点
1、末梢型感觉障碍
临床表现
1. 四肢弛缓性瘫&呼吸肌麻痹
Ø急性&亚急性起病 Ø病前1~4周多有胃肠道\呼吸道感染&疫苗接种史 Ø数日~2周达高峰 Ø危重者1~2d完全性四肢瘫； Ø呼吸肌&吞咽肌麻痹，危及生命
临床表现
2. 肢体感觉障碍
Ø 感觉异常(烧灼\麻木\刺痛\不适感) Ø 感觉缺失较少见(手套袜子形分布) Ø 振动觉&关节运动觉通常保存 Ø 神经根刺激征--少数病例出现Kernig征\Lasegue征
上下运动神经元概念
锥体束 上运动神经元
效
应
下运动神经元
器
胞体
上运动神经元
轴突
胞体
下运动神经元
轴突
大脑皮层4、6区大锥体细胞 皮质脊髓束、皮质脑干束 脑干颅神经核团、脊髓前角细胞 颅神经、脊神经
上、下运动神经元瘫痪的比较
上（中枢性） 下（周围性）
分布
肢体
肌群
肌萎缩
无或不明显
明显
肌张力
高
低
腱反射
增强
临床表现
3. 脑神经麻痹 Ø 常见双侧面瘫 Ø其次是球麻痹 Ø可为首发症状
临床表现
4. 自主神经紊乱症状
Ø 窦性心动过速&心律失常 Ø 体位性低血压&高血压 Ø 出汗增多&皮肤潮红 Ø 手足肿胀&营养障碍 Ø 肺功能受损 Ø 暂时性尿潴留 Ø 麻痹型肠梗阻
辅助检查
1. CSF蛋白细胞分离--特征性表现
表15-2 GBS与低血钾型周期性瘫痪的鉴别
病因 病程
肢体瘫痪
呼吸肌麻痹 脑神经受损 感觉障碍 脑脊液 电生理检查
血钾 既往发作史
GBS
低血钾型周期性瘫痪
多有病前感染史和自身免疫反应 急性或亚急性, 进展不超过4周
低血钾、甲亢
起病快(数小时-1天)，恢复快 (2-3天)
四肢瘫常自双下肢开始，近端较明 四肢弛缓性瘫 显