外伤性前房出血的临床分析与治疗体会

浅谈外伤性前房出血的临床分析与治疗体会【摘要】目的:探讨外伤性前房出血的治疗方案。

方法:回顾性总结我科外伤性前房出血住院病者48例的治疗方案。

结果:48例外伤性前房出血患者全部治愈出院。

ⅲ级及ⅲ级以下前房积血41例经保守治疗，ⅰ~ⅱ级积血平均治愈时间为3天，无1例发生并发症，ⅲ级积血平均治愈时间为5天，出现继发性出血1例，继发性青光眼5例；ⅳ级前房积血8例经手术治疗，平均治愈时间为2天，术后出现继发性出血1例。

结论:ⅰ~ⅱ级前房出血保守治疗效果良好，ⅳ级前房出血及时手术治疗是挽救视功能的重要途径，ⅲ级前房出血保守治疗时间长，易出现并发症，应及时采取手术疗法。

【关键词】外伤；前房出血；治疗方案
【中图分类号】r254【文献标识码】c【文章编号】
1005-0515(2011)03-0155-01
眼外伤中虹膜睫状体的挫伤比较多见，常表现为外伤性前房出血。

前房出血若处理不当或反复出血可导致继发青光眼，虹膜粘连，房角粘连，角膜血染等并发症。

因此对前房出血的治疗及并发症的防治非常重要。

本文对48例48眼外伤性前房出血的治疗经验作如下总结。

1 资料与方法
一般资料：本文48例48眼，均为住院病人。

男42例，女6例。

右眼28例，左眼20例。

年龄4至69岁，平均27岁。

伤后治疗时
间为1小时至29天。

致伤原因：数木打伤12例，胶带打伤10例，金属异物弹伤7例，石头打伤6例，创弹伤4例，手碰伤3例，笔刺伤2例，其他4例。

以前房积血量的多少分为四级[1]：ⅰ级：积血少于或等于前房容积的1/4，14例；ⅱ：积血战前房容积的1/4至1/2，14例；ⅲ级：积血占前房容积的1/2至3/4，13例；ⅳ级：积血占前房容积的3/4以上充满前房，7例。

合并症：①角巩膜裂伤12例；②继发青光眼7例；③玻璃体积血4例；④外伤性白内障3例；⑤晶体及玻璃体脱失2例；⑥虹膜根部离断及视神经挫伤，角膜血染各1例。

2 治疗方法
2.1 12例角巩膜裂伤者常规清创缝合，2例合并晶体脱失者术中一并清理伤口玻璃体。

虹膜根部离断及外伤性白内障，视神经挫伤未作特殊处理。

41例ⅲ级以下前房积血均采用保守治疗方案，包括单眼包封制动，半坐卧体位，肌注三b针营养神经，出血72小时以内者应用pamba静滴止血，出血72小时后无新鲜出血者酌情加用血栓通静滴或口服及中药却瘀汤加减以促进积血的吸收，改善内眼微循环；继发青光眼者应用20%甘露醇静滴降眼压。

2.2 8例ⅳ级前房出血（1例为保守治疗组中继发性出血转来）经或不经保守治疗达5天而积血无明显吸收者行前房冲洗术。

手术均在局麻下完成。

以2%利多卡因，0.75%布比卡因等量混合液作球后麻醉，在上方作穹隆部为基底的结膜瓣，在12点角巩缘处以
3.2mm
角膜隧道刀切穿眼球，以双腔管抽吸血凝块，对于较大、较厚的血凝块，不宜抽吸，以无齿镊轻轻拖出切口外，对于与虹膜面或房角有渗出粘连的血块，则先注入透明质酸钠后小心分离然后再拖出。

术毕伤口无需缝合，结膜下注射庆大霉素和地塞米松，术后常规静滴pamba3天。

3 结果
48例前房积血经治疗完全吸收，房水变清，治愈出院。

41例ⅲ级以下前房积血经保守治疗，除1例在保守治疗的第二天，伤后第4天出现继发性出血，达ⅳ级水平，继续保守治疗5天积血无明显吸收，性前房冲洗术外，余40例积血吸收时间为1~14天。

其中ⅰ~ⅱ级积血平均治愈时间为3天，无1例发生并发症；ⅲ级积血平均治愈时间为5天，出现继发性出血1例，继发性青光眼3例；8例ⅳ前房积血经保守治疗5天无明显好转均行前房冲洗术，1例术后第二天出现新鲜积血，0.5~1mm，经保守治疗2天完全吸收，8例手术眼于1~3天前房水转清，平均需要2天。

1例角膜血染者术后第二天角膜恢复透明。

7例继发青光眼者眼压在房水转清后恢复正常。

4 讨论
外伤性前房出血是由于外力作用于眼球，角膜缘组织伸展、赤道部巩膜扩张、晶状体虹膜隔后移及急性眼压升高，使劲前房角的血管组织撕裂所致[2]。

其吸收主要通过小梁网、schlemm管和虹膜经脉窦。

对于ⅲ级以下的前方出血，我们采用在伤后72小时内应用pamba
静滴止血。

其机制为通过抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，阻碍纤维蛋白溶酶原变为纤维蛋白溶酶，从而阻止纤维蛋白溶解，使血管内血栓保持完整，溶解时间延长，达到止血和预防再出血的作用。

在本组保守治疗的41例患者中仅1例出现继发性出血。

继发性出血常发生在伤后3~5天，多由于虹膜睫状体反射性血管扩张或虹膜睫状体撕裂处愈合过程中新生血管断裂所致。

继发性出血量较原发性多，难吸收，易反复，常导致继发性青光眼。

继发性出血以预防为主，应教育病人认识到继发性出血的危害，使其配合治疗，在上后一周内避免激烈运动、情绪激动及过度用眼。

对于伤后出血已超过72小时，我们在严密观察病情情况下应用血栓通及中药却瘀加碱促进积血吸收并改善眼内血循环，收到良好效果。

保守治疗41例除1例继发性出血需手术治疗外其余40例积血均能完全吸收。

避免了手术的风险，极大地减轻了病人的精神压力，减轻了病人的经济负担。

对于早期的继发性青光眼主要是由于挫伤致房角小梁组织肿胀或
损伤、前房内前列腺素增加、吞噬细胞、红细胞、血影细胞等物质阻塞房角至房水引流障碍所致。

本组7例继发性青光眼中3例为ⅲ级积血所致，4例为ⅳ级积血所致，眼压30~70mmhg不等，随着积血的吸收眼压可以恢复正常，其间只须对症处理；4例ⅳ级积血者保守治疗积血不能吸收眼压也不能控制，且1例出现早期角膜血染，经及时手术冲洗前方、清理积血后眼压恢复正常，角膜恢复透明。

一般而言，ⅲ级以下的积血经保守治疗均能得到很好的效果，故很少患者需接受手术治疗，然而ⅳ级的积血由于创伤严重，短时间内前房内容积突然增加，且往往合并高眼压，继发青光眼，而伤后小梁组织水肿或直接的损伤至房水的循环受阻，眼压进一步上升易致视神经受损，另伤后前房内前列腺素增加，出现吞噬细胞、红细胞、血影细胞等异常物质，角膜内皮在创伤及内环境改变下功能受到损害，易在高眼压作用下至角膜血染。

对于ⅲ级前房出血，保守治疗时间比较长，既往由于手术条件所限，多以保守治疗为主，当保守治疗无效或出现并发症而药物治疗无效时才考虑手术治疗。

随着显微技术的日臻完善，特别是手术器械的改进，只要病情稳定，无活动性出血，对于积血占前房容积的1/2。

血平面超过瞳孔水平，经2~3日治疗，未发现水平下降是，应作前方刺冲洗术[3]。

前方冲洗术术式操作简单，无需缝合，只要术中注意操作轻柔，合理利用粘弹剂保护眼内组织，术后配合应用抗纤溶剂以防术后出血，手术治疗ⅲ级以上的前房积血是安全的。

通过手术途径可缩短病程，减轻病人痛苦，更好地防治继发青光眼、角膜血染等并发症。

参考文献
[1] 敖勉，邓奋刚.钝挫伤性前房出血的体位治疗观察.临床眼科杂志，1999;7：53
[2] 李绍珍.眼科手术学.北京：人民卫生出版社，1997.827
[3] 李凤鸣.眼科全书.北京：人民卫生出版社，1996.3249 作者单位：152000 黑龙江省绥化市学院医院。