胃肠道肿瘤新辅助化疗的术前化疗

胃肠道肿瘤新辅助化疗的术前化疗

重庆医科大学附属第一医院普外科王子卫

胃癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，手术切除是唯一可能根治胃癌的手段，而我国大部分胃癌患者就诊时都处于进展期，导致手术切除率只有56.9%；因此，如何提高进展期胃癌的手术切除率是胃癌治疗的一个重要研究方向。新辅助化疗不仅可使肿瘤降期，体积缩小，增加手术的切除率，还可控制肿瘤的微转移。在最新版的NCCN指南及日本胃癌治疗指南中均成为推荐的治疗方式。下面我们通过以下几个问题对胃癌新辅助化疗的现状和进展做一个介绍。

新辅助化疗是否能使患者受益？从理论上考虑，新辅助化疗对于特定的胃癌患者是有意义的；首先，新辅助化疗可以达到降期的目的，提高手术切除率；其次，新辅助化疗可以降低肿瘤细胞活性，消除潜在的微转移灶，减少围术期播散及术后转移复发的可能性；最后，新辅助化疗患者通过术前、术后标本的对比可以为术后辅助化疗提供用药指导。从临床应用方面考虑，新辅助化疗在一系列研究中被证实可以使部分胃癌患者受益。最早在20世纪的70年代，一些Ⅱ期临床试验发现，新辅助化疗能够使无法切除的胃癌获得40%以上的再次手术切除率。再切除患者的中位生存期较原本无法切除的患者中位生存期提高了18个月。但这些研究或多或少存在一些设计上的缺陷，因此结果的可信度也大打折扣，但这些研究却直接促进了胃癌新辅助化疗研究的发展。近年来，一些重要的临床研究对于胃癌的新辅助化疗的发展起了决定性的作用；第一个就是MAGIC研究，试验组术前、术后各行3周期ECF(表柔比星、顺铂和氟尿嘧啶) 方案化疗，单纯手术组作为对照。两组间手术死亡率及术后并发症方面差异无统计学意义。新辅助化疗组的患者总体生存率（36.3%）显著优于单纯手术组（23%）。MAGIC研究的结果2008年作为一级证据被NCCN 治疗指南所推荐。但同样因为术前分期的准确性问题，其结果也受到了一些学者的质疑。EORTC40954研究中，试验组进行

新辅助化疗加手术，单纯手术组作为对照，两组病理学的R0切除率分别为82.0%和66.7%,证明新辅助化疗可提高胃癌的R0切除率，从而改善患者的生存率。此外，FNCLCCACCORD 07-FFCD 9703 研究，224例患者随机分为试验组（术前化疗应用5-FU和顺铂2~3周期）和对照组（单纯手术）。结果提示试验组和对照组的根治性切除率分别为84%和73%，5年无病生存率分别为34%和19%，总生存率为38%和24%，差异均有统计学意义。因此，无论从理论上还是临床应用上，新辅助化疗都是可以使患者受益的。

那新辅助化疗会使哪些人受益呢？日本胃癌诊疗规约建议新辅助化疗的候选人群为：有可能R0切除但复发风险相对较高的患者：IIIA-IIIC (cT4, cN+, 没有腹膜/肝脏转移)；或者可以R0/R1切除但是预后不良的患者：广泛淋巴结转移；3或4型大肿瘤。而NCCN指南中建议行新辅助化疗的适用人群更广，T2及以上，任何N分期的患者均可行新辅助化疗。但归根结底，新辅助化疗主要候选人群还是复发和转移风险高的患者｡只是针对的病理学方向不同（N或者T）｡如对于可切除胃癌､腹主动脉周围淋巴结阳性､浸润深度为T4者被认为可以行新辅助化疗｡对于浸润深度为T4的患者,新辅助化疗能减少联合脏器切除的概率｡接受姑息手术､减量手术及单纯的化疗的患者虽不能获得生存受益，但结合新辅助化疗后会增加根治切除的概率，在进一步的临床试验后有望成为新辅助化疗新的适应证｡

新辅助化疗的弊端有哪些呢？首先，对于化疗不敏感的患者，新辅助化疗可能会延误患者的治疗，增加患者的经济负担，而且，化疗的不良反应（粒细胞减少，恶心、呕吐）会降低患者免疫力，导致营养不良等，使患者的手术耐受力下降，从而增加围术期风险，间接影响患者的预后。MAGIC试验术前、术后3度以上的化疗药物有害反应无差异，但术后嗳气和呕吐更多见。新辅助化疗后由于化疗药物会产生胃壁组织的水肿、组织脆性增加、组织间隙模糊及渗出增多，增加手术难度，也会延长术后腹腔引流的时间。因此，精确的术前分期，针对相同分期的不同患者制定个性化的新辅助化疗方案是解决新辅助化疗弊端的重要手段。

新辅助化疗的前景展望；尽管迄今关于胃癌新辅助化疗的前瞻性随机对照临床试验报道数量不多，但新辅助化疗对于胃癌患者的作用是显而易见的，因此这种治疗模式已被NCCN 治疗指南及日本胃癌治疗指南推荐在临床应用。在未来胃癌的新辅助化疗可从三个方向进行改进：首先通过先进的辅助检查使术前分期更加精确，为候选人群的筛选提供技术支持；其次，结合分子靶向治疗、免疫治疗及中药治疗的新辅助化疗可能在增加手术切除率，减少术后复发、转移方面有一定的发展潜力；最后，针对相同分期的不同患者制定个性化的新辅助化疗方案可能是减少新辅助化疗缺陷，增加疗效的重要手段。但归根结底，继续进行一些高质量的临床研究，根据研究的结果制定更精细的新辅助化疗的适应条件是胃癌新辅助化疗的主要研究方向。