肝癌综合介入治疗的进展_王建华
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5． TACE 术后的随访治疗间隔。一般建议第一次介入 治疗后 4 ～ 6 周复查。至于后续复查则视患者的具体情况， 可间隔 1 ～ 3 个月。介入治疗的频率依随访结果而定，若介 入术后 4 ～ 6 周影像学检查显示肝脏瘤灶内碘油沉积浓密， 肿瘤组织坏死且无新病灶或无新进展，暂不再作介入治疗， 治疗间隔应尽量延长。最初几次治疗时密度可加大，此后，
一、肝癌介入治疗规范化 我国尚无统一的肝癌治疗模式，各专业对肝癌的治疗各 不相同。2010 年中国抗癌协会通过对 2058 例肝癌患者的调 研显示，61． 9% 的肝癌患者接受介入治疗，TACE 占到介入 治疗方式的 91． 44% ，但是各省市、地区和医院，甚至同一医 院的不同科室处理就诊肝癌患者的方案也不一样，致使类似 病情的肝癌患者有着不同的治疗结果。2011 年原卫生部组 织专家组制定了原发性肝癌（ HCC） 诊疗规范，明确了肝癌 患者的分期和相应的手术和非手术治疗模式，统一了治疗程 序。在“肝癌诊疗规范”的介入章节，不但明确了 TACE 治疗 的适应证，还推荐了 TACE 的用药和栓塞材料。 二、提倡肝癌的精细介入治疗 1． 严格掌 握 适 应 证。研 究 表 明，TACE 治 疗 可 将 中 期 HCC 患者 16 个月的自然生存时间延长至 20 个月〔13，17〕。因 此，国际上较公认的巴塞罗那分期（ BCLC 分期） ，认为 TACE 是 B 期（ 中 期） 患 者 （ 肿 瘤 直 径 大 于 3 cm，肿 瘤 数 目 大 于 3 个，不伴有门静脉、下腔静脉等血管侵犯和淋巴结转移、远 处转移） 的标准治疗方案〔13-22〕。2011 年我国原卫生部制定 的 HCC 诊疗规范中，明确 TACE 治疗的适应证主要包括肝 癌分期Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb 期的患者，以及外科切除术后和肝 移植术后复发的患者； 肝功能 Child 分级 A / B，ECOG PS 评 分 0 ～ 2 分。中国的肝癌诊疗规范不同于国际上的 BCLC 分 期，国内的大量医疗实践表明对部分 BCLC C 期患者（ 即肝 癌伴有门静脉、下腔静脉等血管侵犯和淋巴结转移、远处转 移） ，TACE 治疗仍然是有效的，应该成为综合治疗方案中的 主要方法〔7-8，16，18〕。
DOI： 10． 3877 / cma． j． issn． 2095 － 5782． 2013． 01． 015 作者单位： 200032 上 海 复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 介 入 治 疗 科 Email： wang． jianhua@ zs － hospital． sh． cn
2． 仔细做好肝动脉造影及相关侧支供血动脉造影。肝 癌介入手术操作必须在 DSA 血管造影仪下进行，把导管置 于腹腔动脉或肝总动脉起始部，图像采集应包括动脉期、实 质期及静脉期。并酌情考虑是否需要增加肝右或肝左动脉、 胃左动脉、膈下动脉、肠系膜上动脉等部位的血管造影。对 肝硬化较严重和（ 或） 伴有门静脉主干及一、二级分支栓塞 的患者，推荐行脾动脉或肠系膜上动脉间接性门静脉造影， 以全面了解肝脏的门静脉血流灌注和门静脉栓塞情况。仔 细分析造影片 表 现，明 确 肿 瘤 的 部 位、大 小、数 目 及 供 血 动 脉，然后实施选择性肝动脉插管化疗性栓塞〔2-3，7，16〕。
+ 顺铂 + 丝裂霉素） 在不可切除 HCC 患者中的疗效和安全 性，结果显示两组患者的中位总生存期差异无统计学意义， 两组治疗的安全性也相似。
国际多中心的临床试验结果表明，微球属固态永久性栓 塞剂，具有栓塞血管级别明确、肝脏毒性低、肿瘤坏死明显等 优点，可进一步提高 TACE 疗效。使用时需超选择插管至肿 瘤供血动脉内再进行栓塞，栓塞时应避开胆囊动脉、胃肠道 正常动脉分支并严禁返流至正常组织。这些类型的微球目 前主要的适应 证 为 巨 块 和 多 发 结 节 型 肝 癌 ，对 有 明 显 动-静 脉分流的患者禁用。
3． 提倡用微导管超选择性插入肿瘤的供血动脉支。大 多数的 HCC 属于肝细胞性肝癌，其供血动脉增粗、肿瘤血管 丰富，应给予化疗性栓塞。提倡用微导管超选择插入邻近肿 瘤的靶动脉支后，使用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成 乳剂，经导管缓慢注入靶血管，尽量避免栓塞剂返流。碘油 用量应根据肿瘤的大小、血供情况、有无门静脉癌栓、患者的 肝肾功能及全身情况综合考虑〔3，18，20-31〕。透视下依据肿瘤区 碘油沉积是否浓密，瘤周是否已出现少许门静脉小分支影为 界限，碘油用量通常为 10 ～ 20 ml，一般不超过 30 ml。一般 主张在碘油乳剂栓塞后，加用颗粒性栓塞剂（ 如明胶海绵或 微球） 。栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管，以使肿瘤 去血管 化。栓 塞 之 后 应 再 次 行 肝 动 脉 造 影，了 解 栓 塞 的 效果。
三、TACE 治疗中栓塞剂的发展 1． 碘油乳剂： 混合有化疗药物的超液化乙碘油乳剂是目 前肝癌 TACE 常用的栓塞剂，尤其是在亚洲国家得到广泛使 用〔1-4〕。碘油是一种油性对比剂，属液态栓塞剂，受虹吸作用 影响，经肝动脉注射后可以有选择地持续滞留在肿瘤结节内 数周或数月。同样碘油作为油性栓塞剂，与化疗药物乳化结 合后形成碘油乳剂经肝动脉注射，化疗药物从滞留在肿瘤内 的碘油中缓慢的层析出来，从而延长肿瘤药物与肿瘤的作用 时间，这就是所谓的化疗性栓塞。这种栓塞可以导致肿瘤坏 死并有病理学证据的支持。碘油也可以沉积在正常肝组织 内，在 1 周后逐渐消失。目前，存在碘油是否属于栓塞剂的 争论，有些研究者认为碘油不是栓塞剂，仅作为携带化疗药 物到肿瘤内的一种运载媒介。但是中国、日本和亚洲国家的 多数学者认为碘油是栓塞剂，经肝动脉注射后可以栓塞供养 肿瘤的细小动脉支和肿瘤血管床，一部分碘油还可以在进入 肿瘤血管床之前从小动脉流向门静脉小分支。这样就导致 肝肿瘤被夹在门静脉碘油和肝动脉细小分支内的碘油、明胶 海绵颗粒或 PVA 之间，浸泡在化疗药物里。肝动脉和门静 脉的双重栓塞阻断了肝 肿 瘤 的 营 养 血 流 使 其 缺 血、缺 氧， 坏死〔27，30-33〕。 2． 颗粒 性 栓 塞 剂： （ 1 ） 药 物 性 洗 脱 微 球 （ drug-eluting beads，DEB） ： 是近几年国外研究的热点，它是一种新的栓塞 剂，是可携带化疗药物的聚乙烯醇珠（ 直径： 500 ～ 700 μm） 。 加载珠（ DEB） 先在体外对化疗药物（ 阿霉素） 进行吸收，超 过 99% 药量可以在几个小时内被加载珠所吸收〔1-4〕。经肝 动脉注射后的 DEB 在栓塞肿瘤供血动脉同时，微球内吸附 的化疗药物持续缓慢释放，保持药物在肿瘤内的高浓度，对 肿瘤细胞产生显著的细胞毒效应。几乎所有的药物吸收在 珠内，没有留在溶液内进入体循环，降低了全身毒性。目前 应用于临床的有 DC 微球和 HepaSphere 微球两种。（ 2） 明胶 海绵微粒（ GSP） ： 与 DC 等微球不同，其具有可吸收性，在栓 塞动脉后 7 ～ 21 d 可吸收，但当和碘油联合使用时，由于继 发血栓的形成，有时可致血管永久性闭塞。过去在用碘油化 疗栓塞肝 肿 瘤 后 常 用 明 胶 海 绵 颗 粒 加 强 栓 塞，其 直 径 为 1 mm。目前使用直径大小为 350 ～ 560 μm 的 GSP 微粒栓塞 治疗 HCC 具有良好的安全性，且肿瘤坏死更显著。 3． 其他栓塞剂： 包括海藻酸钠微球血管栓塞剂（ KMG） 、 聚乙烯醇颗粒（ PVA） 、平阳霉素-碘油乳剂、博莱霉素-碘油 乳剂、鸦胆子-碘油合剂、中药白芨胶、纳米铁粒磁性微球、无 水酒精、Onyx 液态栓塞剂等。 4． 放射性微球： 90 Y 玻璃微球为代表，目前在中国还未 上市〔5，12〕。国外文献报道了一项研究结果，比较了90 Y 微球 放疗栓塞（ TAＲE） 与化疗栓塞（ TACE，化疗药物为多柔比星
中华介入放射学电子杂志 2013 年 8 月 第 1 卷 第 1 期（ 创刊号） Chinese Journal of Interventional Ｒadiology，August 2013，Vol． 1，No． 1
· 61 ·
·综述·
肝癌综合介入治疗的进展
王建华
肝 动 脉 插 管 化 疗、栓 塞 方 法 （ transcatheter arterial chemoembolization，TACE ） ，亦 称 介 入 疗 法 （ interventional treatment）〔1-4〕。其理 论 基 础 主 要 基 于 肝 癌 的 血 供 95% ～ 99% 来自肝动脉，正常肝组织的血供则是 70% ～ 75% 来自 门静脉。TACE 一方面使瘤区药物浓度高、缓慢的释放出来 持续地打击肿瘤； 另一方面阻断了肿瘤的血液供给，使肝肿 瘤缺血、缺氧、坏死和凋亡〔2-6〕。目前，介入疗法治疗不能手 术切除的肝癌和术后复发的肝癌，取得了良好的效果，已被 公认为首选方法。但肝癌介入治疗后复发、转移问题仍未解 决，影响了患者远期生存率〔7-17〕。越来越多的学者认识到肝 癌综合介入治疗的必要性和重要性，最近 5 年，肝癌的综合 介入治疗取得了以下进展，综述如下。
· 62 · 中华介入放射学电子杂志 2013 年 8Baidu Nhomakorabea月 第 1 卷 第 1 期（ 创刊号） Chinese Journal of Interventional Ｒadiology，August 2013，Vol． 1，No． 1
在肿瘤无进展的情况下应延长治疗间隔，以保证肝脏功能的 恢复。在治疗间隔期，可利用 MＲI 动态增强扫描评价肝脏 肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗。经多 次介入治疗后，肿瘤仍继续进展，应考虑换用或联合其他治 疗方法，如外科手术、局部消融和系统治疗等。
4． 对于合并门静脉主干及第一分支癌栓的患者，应设法 开通门静脉和处 理 癌 栓〔16，31-47〕。 门 静 脉 癌 栓 若 完 全 阻 塞 了 门脉主干，肝动脉栓塞属相对禁忌证，需视肝门附近有无较 丰富侧支循环、瘤体占肝脏体积百分比及有无严重食管静脉 曲张等酌定。一般来说，约 20% ～ 30% 的门静脉癌栓由肝 动脉分支供血，通过 TACE 可以使碘油很好地沉积于癌栓 中，导致癌栓缩小或消失。对于肝癌伴有门静脉主干及第一 分支癌栓的患者，可以给予门静脉内支架置放术和碘-125 粒 子条置放术； 还可以在 TACE 治疗后联合放射治疗，亦可取 得较好疗效。对于胆管细胞型肝癌、下腔静脉癌栓、肝门和 （ 或） 腹腔淋巴结转移等，同样可以给予外放射治疗。国外 文献报道对肝内肿瘤病灶还可以经肝动脉注入90 Y 或32 P 玻 璃微球等，行内放射治疗。
四、TACE 联合热消融治疗 近年来，肝肿 瘤 消 融 疗 法 由 于 具 有 微 创、方 便、疗 效 确 实、治疗后恢复快、可多次重复的特点，得到医务界的一致认 可。这些方法包括射频消融（ ＲFA） 、微波消融（ MWA） 、激光 消融、冷冻消融和高强度聚焦超声消融等，尤其 ＲFA 和 MWA 发展更为迅速。肿瘤组织具有不耐热的特点，45 ～ 50 ℃ 可致 组织脱水，细胞内的蛋白质变性，细胞膜崩解； 70 ℃ 可致肿 瘤产生凝固性坏死。其邻近还有一个热疗区，温度为 43 ～ 60 ℃ ，该区 域 内 的 肿 瘤 细 胞 被 杀 灭，而 正 常 细 胞 可 恢 复。 ＲFA 和 MWA 常用于治疗直径≤4 cm 的肝肿瘤，其治疗小肝 癌疗效与手术切除相仿，1、3、5 年生存率分别为 94% 、68% 、 40% 。对于直径 ＞ 4 cm 的肝肿瘤疗效较差。TACE 联合热 消融治疗，一方面 TACE 使肿瘤的供养血管减少和闭塞，减 少了肝动脉内血液对热消融时的冷却作用，增加了热消融时 肿瘤的坏死范围； 另一方面热消融时的热效应，提高了肿瘤 组织对化疗药物的摄取和对化疗药物的敏感性。两者联合 应用可明显提高疗效。笔者主张先行 TACE 治疗，因为 DSA 血管造影可以进一步明确肝肿瘤的数目，以避免直接用消融 治疗，遗漏了肿瘤病灶。对于介入治疗后的肝肿瘤病灶，若 碘油沉积不密实或 MＲ 检查仍有肿瘤存活，则加用 ＲFA 或 MWA 治疗。 五、重视局部治疗与全身治疗的联合应用 外科手术及 TACE、消融治疗、放射治疗等，都是以处理 肝内局部肿瘤病灶为主的局部治疗。目前多数学者认为肝 癌是一个全身性疾病，即便是小肝癌也会在血液中找到循环 肿瘤细胞（ CTC） 。外科手术后 60% ～ 70% 的复发患者是由 于手术时已经存在的微小转移灶所致。TACE 治疗本身有 一定的局限性，主要表现为： （ 1） 由于栓塞不彻底和肿瘤侧 支血管建立等原因，TACE 常难以使肿瘤达到病理上的完全 坏死； （ 2） TACE 治疗后由于肿瘤组织的缺血、缺氧，低氧环 境刺激肿瘤的缺氧诱导因子（ HIF） 升高，从而使残存肿瘤血 管内皮生长因子（ VEGF） 高表达，导致肿瘤的复发或转移。 因此，若要进一步提高肝癌疗效必须重视局部治疗与全身治 疗的联合应用。TACE 联合全身系统治疗包括联合分子靶 向药物索拉非尼（ 多吉美） 、三氧化二砷、放射免疫靶向药物 （ 利卡汀 ） 、基 因 治 疗、免 疫 治 疗 及 全 身 化 疗 等。尤 其 是 TACE 联 合 应 用 分 子 靶 向 药 物 索 拉 非 尼，越 来 越 受 到 青睐〔44-47〕。
一、肝癌介入治疗规范化 我国尚无统一的肝癌治疗模式，各专业对肝癌的治疗各 不相同。2010 年中国抗癌协会通过对 2058 例肝癌患者的调 研显示，61． 9% 的肝癌患者接受介入治疗，TACE 占到介入 治疗方式的 91． 44% ，但是各省市、地区和医院，甚至同一医 院的不同科室处理就诊肝癌患者的方案也不一样，致使类似 病情的肝癌患者有着不同的治疗结果。2011 年原卫生部组 织专家组制定了原发性肝癌（ HCC） 诊疗规范，明确了肝癌 患者的分期和相应的手术和非手术治疗模式，统一了治疗程 序。在“肝癌诊疗规范”的介入章节，不但明确了 TACE 治疗 的适应证，还推荐了 TACE 的用药和栓塞材料。 二、提倡肝癌的精细介入治疗 1． 严格掌 握 适 应 证。研 究 表 明，TACE 治 疗 可 将 中 期 HCC 患者 16 个月的自然生存时间延长至 20 个月〔13，17〕。因 此，国际上较公认的巴塞罗那分期（ BCLC 分期） ，认为 TACE 是 B 期（ 中 期） 患 者 （ 肿 瘤 直 径 大 于 3 cm，肿 瘤 数 目 大 于 3 个，不伴有门静脉、下腔静脉等血管侵犯和淋巴结转移、远 处转移） 的标准治疗方案〔13-22〕。2011 年我国原卫生部制定 的 HCC 诊疗规范中，明确 TACE 治疗的适应证主要包括肝 癌分期Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb 期的患者，以及外科切除术后和肝 移植术后复发的患者； 肝功能 Child 分级 A / B，ECOG PS 评 分 0 ～ 2 分。中国的肝癌诊疗规范不同于国际上的 BCLC 分 期，国内的大量医疗实践表明对部分 BCLC C 期患者（ 即肝 癌伴有门静脉、下腔静脉等血管侵犯和淋巴结转移、远处转 移） ，TACE 治疗仍然是有效的，应该成为综合治疗方案中的 主要方法〔7-8，16，18〕。
DOI： 10． 3877 / cma． j． issn． 2095 － 5782． 2013． 01． 015 作者单位： 200032 上 海 复 旦 大 学 附 属 中 山 医 院 介 入 治 疗 科 Email： wang． jianhua@ zs － hospital． sh． cn
2． 仔细做好肝动脉造影及相关侧支供血动脉造影。肝 癌介入手术操作必须在 DSA 血管造影仪下进行，把导管置 于腹腔动脉或肝总动脉起始部，图像采集应包括动脉期、实 质期及静脉期。并酌情考虑是否需要增加肝右或肝左动脉、 胃左动脉、膈下动脉、肠系膜上动脉等部位的血管造影。对 肝硬化较严重和（ 或） 伴有门静脉主干及一、二级分支栓塞 的患者，推荐行脾动脉或肠系膜上动脉间接性门静脉造影， 以全面了解肝脏的门静脉血流灌注和门静脉栓塞情况。仔 细分析造影片 表 现，明 确 肿 瘤 的 部 位、大 小、数 目 及 供 血 动 脉，然后实施选择性肝动脉插管化疗性栓塞〔2-3，7，16〕。
+ 顺铂 + 丝裂霉素） 在不可切除 HCC 患者中的疗效和安全 性，结果显示两组患者的中位总生存期差异无统计学意义， 两组治疗的安全性也相似。
国际多中心的临床试验结果表明，微球属固态永久性栓 塞剂，具有栓塞血管级别明确、肝脏毒性低、肿瘤坏死明显等 优点，可进一步提高 TACE 疗效。使用时需超选择插管至肿 瘤供血动脉内再进行栓塞，栓塞时应避开胆囊动脉、胃肠道 正常动脉分支并严禁返流至正常组织。这些类型的微球目 前主要的适应 证 为 巨 块 和 多 发 结 节 型 肝 癌 ，对 有 明 显 动-静 脉分流的患者禁用。
3． 提倡用微导管超选择性插入肿瘤的供血动脉支。大 多数的 HCC 属于肝细胞性肝癌，其供血动脉增粗、肿瘤血管 丰富，应给予化疗性栓塞。提倡用微导管超选择插入邻近肿 瘤的靶动脉支后，使用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成 乳剂，经导管缓慢注入靶血管，尽量避免栓塞剂返流。碘油 用量应根据肿瘤的大小、血供情况、有无门静脉癌栓、患者的 肝肾功能及全身情况综合考虑〔3，18，20-31〕。透视下依据肿瘤区 碘油沉积是否浓密，瘤周是否已出现少许门静脉小分支影为 界限，碘油用量通常为 10 ～ 20 ml，一般不超过 30 ml。一般 主张在碘油乳剂栓塞后，加用颗粒性栓塞剂（ 如明胶海绵或 微球） 。栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管，以使肿瘤 去血管 化。栓 塞 之 后 应 再 次 行 肝 动 脉 造 影，了 解 栓 塞 的 效果。
三、TACE 治疗中栓塞剂的发展 1． 碘油乳剂： 混合有化疗药物的超液化乙碘油乳剂是目 前肝癌 TACE 常用的栓塞剂，尤其是在亚洲国家得到广泛使 用〔1-4〕。碘油是一种油性对比剂，属液态栓塞剂，受虹吸作用 影响，经肝动脉注射后可以有选择地持续滞留在肿瘤结节内 数周或数月。同样碘油作为油性栓塞剂，与化疗药物乳化结 合后形成碘油乳剂经肝动脉注射，化疗药物从滞留在肿瘤内 的碘油中缓慢的层析出来，从而延长肿瘤药物与肿瘤的作用 时间，这就是所谓的化疗性栓塞。这种栓塞可以导致肿瘤坏 死并有病理学证据的支持。碘油也可以沉积在正常肝组织 内，在 1 周后逐渐消失。目前，存在碘油是否属于栓塞剂的 争论，有些研究者认为碘油不是栓塞剂，仅作为携带化疗药 物到肿瘤内的一种运载媒介。但是中国、日本和亚洲国家的 多数学者认为碘油是栓塞剂，经肝动脉注射后可以栓塞供养 肿瘤的细小动脉支和肿瘤血管床，一部分碘油还可以在进入 肿瘤血管床之前从小动脉流向门静脉小分支。这样就导致 肝肿瘤被夹在门静脉碘油和肝动脉细小分支内的碘油、明胶 海绵颗粒或 PVA 之间，浸泡在化疗药物里。肝动脉和门静 脉的双重栓塞阻断了肝 肿 瘤 的 营 养 血 流 使 其 缺 血、缺 氧， 坏死〔27，30-33〕。 2． 颗粒 性 栓 塞 剂： （ 1 ） 药 物 性 洗 脱 微 球 （ drug-eluting beads，DEB） ： 是近几年国外研究的热点，它是一种新的栓塞 剂，是可携带化疗药物的聚乙烯醇珠（ 直径： 500 ～ 700 μm） 。 加载珠（ DEB） 先在体外对化疗药物（ 阿霉素） 进行吸收，超 过 99% 药量可以在几个小时内被加载珠所吸收〔1-4〕。经肝 动脉注射后的 DEB 在栓塞肿瘤供血动脉同时，微球内吸附 的化疗药物持续缓慢释放，保持药物在肿瘤内的高浓度，对 肿瘤细胞产生显著的细胞毒效应。几乎所有的药物吸收在 珠内，没有留在溶液内进入体循环，降低了全身毒性。目前 应用于临床的有 DC 微球和 HepaSphere 微球两种。（ 2） 明胶 海绵微粒（ GSP） ： 与 DC 等微球不同，其具有可吸收性，在栓 塞动脉后 7 ～ 21 d 可吸收，但当和碘油联合使用时，由于继 发血栓的形成，有时可致血管永久性闭塞。过去在用碘油化 疗栓塞肝 肿 瘤 后 常 用 明 胶 海 绵 颗 粒 加 强 栓 塞，其 直 径 为 1 mm。目前使用直径大小为 350 ～ 560 μm 的 GSP 微粒栓塞 治疗 HCC 具有良好的安全性，且肿瘤坏死更显著。 3． 其他栓塞剂： 包括海藻酸钠微球血管栓塞剂（ KMG） 、 聚乙烯醇颗粒（ PVA） 、平阳霉素-碘油乳剂、博莱霉素-碘油 乳剂、鸦胆子-碘油合剂、中药白芨胶、纳米铁粒磁性微球、无 水酒精、Onyx 液态栓塞剂等。 4． 放射性微球： 90 Y 玻璃微球为代表，目前在中国还未 上市〔5，12〕。国外文献报道了一项研究结果，比较了90 Y 微球 放疗栓塞（ TAＲE） 与化疗栓塞（ TACE，化疗药物为多柔比星
中华介入放射学电子杂志 2013 年 8 月 第 1 卷 第 1 期（ 创刊号） Chinese Journal of Interventional Ｒadiology，August 2013，Vol． 1，No． 1
· 61 ·
·综述·
肝癌综合介入治疗的进展
王建华
肝 动 脉 插 管 化 疗、栓 塞 方 法 （ transcatheter arterial chemoembolization，TACE ） ，亦 称 介 入 疗 法 （ interventional treatment）〔1-4〕。其理 论 基 础 主 要 基 于 肝 癌 的 血 供 95% ～ 99% 来自肝动脉，正常肝组织的血供则是 70% ～ 75% 来自 门静脉。TACE 一方面使瘤区药物浓度高、缓慢的释放出来 持续地打击肿瘤； 另一方面阻断了肿瘤的血液供给，使肝肿 瘤缺血、缺氧、坏死和凋亡〔2-6〕。目前，介入疗法治疗不能手 术切除的肝癌和术后复发的肝癌，取得了良好的效果，已被 公认为首选方法。但肝癌介入治疗后复发、转移问题仍未解 决，影响了患者远期生存率〔7-17〕。越来越多的学者认识到肝 癌综合介入治疗的必要性和重要性，最近 5 年，肝癌的综合 介入治疗取得了以下进展，综述如下。
· 62 · 中华介入放射学电子杂志 2013 年 8Baidu Nhomakorabea月 第 1 卷 第 1 期（ 创刊号） Chinese Journal of Interventional Ｒadiology，August 2013，Vol． 1，No． 1
在肿瘤无进展的情况下应延长治疗间隔，以保证肝脏功能的 恢复。在治疗间隔期，可利用 MＲI 动态增强扫描评价肝脏 肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行介入治疗。经多 次介入治疗后，肿瘤仍继续进展，应考虑换用或联合其他治 疗方法，如外科手术、局部消融和系统治疗等。
4． 对于合并门静脉主干及第一分支癌栓的患者，应设法 开通门静脉和处 理 癌 栓〔16，31-47〕。 门 静 脉 癌 栓 若 完 全 阻 塞 了 门脉主干，肝动脉栓塞属相对禁忌证，需视肝门附近有无较 丰富侧支循环、瘤体占肝脏体积百分比及有无严重食管静脉 曲张等酌定。一般来说，约 20% ～ 30% 的门静脉癌栓由肝 动脉分支供血，通过 TACE 可以使碘油很好地沉积于癌栓 中，导致癌栓缩小或消失。对于肝癌伴有门静脉主干及第一 分支癌栓的患者，可以给予门静脉内支架置放术和碘-125 粒 子条置放术； 还可以在 TACE 治疗后联合放射治疗，亦可取 得较好疗效。对于胆管细胞型肝癌、下腔静脉癌栓、肝门和 （ 或） 腹腔淋巴结转移等，同样可以给予外放射治疗。国外 文献报道对肝内肿瘤病灶还可以经肝动脉注入90 Y 或32 P 玻 璃微球等，行内放射治疗。
四、TACE 联合热消融治疗 近年来，肝肿 瘤 消 融 疗 法 由 于 具 有 微 创、方 便、疗 效 确 实、治疗后恢复快、可多次重复的特点，得到医务界的一致认 可。这些方法包括射频消融（ ＲFA） 、微波消融（ MWA） 、激光 消融、冷冻消融和高强度聚焦超声消融等，尤其 ＲFA 和 MWA 发展更为迅速。肿瘤组织具有不耐热的特点，45 ～ 50 ℃ 可致 组织脱水，细胞内的蛋白质变性，细胞膜崩解； 70 ℃ 可致肿 瘤产生凝固性坏死。其邻近还有一个热疗区，温度为 43 ～ 60 ℃ ，该区 域 内 的 肿 瘤 细 胞 被 杀 灭，而 正 常 细 胞 可 恢 复。 ＲFA 和 MWA 常用于治疗直径≤4 cm 的肝肿瘤，其治疗小肝 癌疗效与手术切除相仿，1、3、5 年生存率分别为 94% 、68% 、 40% 。对于直径 ＞ 4 cm 的肝肿瘤疗效较差。TACE 联合热 消融治疗，一方面 TACE 使肿瘤的供养血管减少和闭塞，减 少了肝动脉内血液对热消融时的冷却作用，增加了热消融时 肿瘤的坏死范围； 另一方面热消融时的热效应，提高了肿瘤 组织对化疗药物的摄取和对化疗药物的敏感性。两者联合 应用可明显提高疗效。笔者主张先行 TACE 治疗，因为 DSA 血管造影可以进一步明确肝肿瘤的数目，以避免直接用消融 治疗，遗漏了肿瘤病灶。对于介入治疗后的肝肿瘤病灶，若 碘油沉积不密实或 MＲ 检查仍有肿瘤存活，则加用 ＲFA 或 MWA 治疗。 五、重视局部治疗与全身治疗的联合应用 外科手术及 TACE、消融治疗、放射治疗等，都是以处理 肝内局部肿瘤病灶为主的局部治疗。目前多数学者认为肝 癌是一个全身性疾病，即便是小肝癌也会在血液中找到循环 肿瘤细胞（ CTC） 。外科手术后 60% ～ 70% 的复发患者是由 于手术时已经存在的微小转移灶所致。TACE 治疗本身有 一定的局限性，主要表现为： （ 1） 由于栓塞不彻底和肿瘤侧 支血管建立等原因，TACE 常难以使肿瘤达到病理上的完全 坏死； （ 2） TACE 治疗后由于肿瘤组织的缺血、缺氧，低氧环 境刺激肿瘤的缺氧诱导因子（ HIF） 升高，从而使残存肿瘤血 管内皮生长因子（ VEGF） 高表达，导致肿瘤的复发或转移。 因此，若要进一步提高肝癌疗效必须重视局部治疗与全身治 疗的联合应用。TACE 联合全身系统治疗包括联合分子靶 向药物索拉非尼（ 多吉美） 、三氧化二砷、放射免疫靶向药物 （ 利卡汀 ） 、基 因 治 疗、免 疫 治 疗 及 全 身 化 疗 等。尤 其 是 TACE 联 合 应 用 分 子 靶 向 药 物 索 拉 非 尼，越 来 越 受 到 青睐〔44-47〕。