医疗和护理文件记录课件

第一节 医疗与护理文件的记录与保管
重要性 书写要求
保管 排列
住出院院期门病间诊历病病排历历列排顺列序顺序
反它门和住出入病病或治是和客是是映体 治 入 病 病护病诊院院院史程医及按医和未出整数由疗医各温 疗 院 史 程医观是临衡了住首理不病或记及记可历字不不病务时真内医病卫眉学住各经院理采字患单 记 记 及 记进和学种防不疗、法是床量患历死录体录院记及记页记得是由应体出涂按红历人实容学、生保区栏时是科录 录 体 录种医和后患院使用者首亡格行护教检拆止滥与全律评工医者期录时录、录擅不计医医保清格改要、包员、简术准行存的页记检、间单 检疾学证生死交者病用国自正理学标查散污用护面上价高作院患间和放者医、自得量护录查院持楚、、求蓝括业完明语确政期病页填病研明、亡医和历阿家己确的的志会 各 护 住 门报和染简理、的医低的科病病使回要疗检携翻单人保清、不不分钢首务整扼确、部限码案写调究各文 护后院家拉包法诊 种 理 院 诊保诊科最之告丢、化护治体文系证疗的原 学历用 原签记查 出阅位员洁管端 跨剪别笔种页素、要切客门保、柜完记检记病病查的件士的病属伯括定理 疗 温管断学好单失破字件统明质始管全放后处全一检录记病、正行贴使书、质观录查录历历记 记 单规管日整中资等同病案数的。记教等损地文量记理过查于名录区录 录完用写报单首副的定期料意历室字报载材件录水程单 单告页整页依告的平据
写“未用”。 ❖执行后的按临时医嘱处理。
长期医嘱
❖用铅笔将医嘱抄在大治疗牌的 各执行单上如服药、注射、治疗、 饮食等
❖用钢笔将医嘱抄在小药卡片上
❖抄写后在医嘱前面划红钩√
长期医嘱
该治停项停在疗然止医（在写止医记后并医嘱抄如医清栏嘱录再在在嘱红写饮嘱开内前除单将治医应钩后食前始写面按通通的医疗嘱先前在、面日上左（知知长嘱记单注面医病划期停上1单性期抄录的）销，嘱危红和止角发医治在单该处大划单、钩时日用出嘱疗的项理小蓝的出“间期铅后栏原医外治钩院√和笔内医嘱疗“等”时写嘱牌√）间“” s.s” （sli还p红应s钩e写n前t通表面知示划单通蓝送知钩有单“关已√科送” 室出。）
分娩、转入、死亡的时间。
❖如入院于十点十五分；
入 院
手
于
术
手术于十一点。
十
于
点
十
十
一
五
点
分
T、P、R、BP
❖体温脉搏绘制曲线 ❖曲线的绘制方法
详见第wk.baidu.com章。
34℃以下
排记一大尿前手以律便量一手呼内术用一、大术日吸页记后容次红次尿便大的不、数前记天包则第灌钢日如次体量大便写第二血“为在一肠数括手笔一数便逐重与次一次计手11术符压见日、呼4”记般应次次手页出天术数每（量号大以第2体吸数录新记术术内后记分填入2、4以单便k六后后4重、做，第h娩阿入录录写g液h出“失的位天天第一计）如章记、血拉院体方E阿体入数数禁二天总天未录”算页压表伯患重做做法次，符拉量数液量排一填数、示分分手连数者号详伯体大次母 子术 写续等字以数便量，记“记字录*“1”4表天0示” 第二以次手后术每后周连续记写录14一天次止。
医疗和护理文件记录课件
教学目标
1．了解医疗与护理文件记录的重要意义及记录 要求
2．掌握医疗与护理文件的保管要求及排列顺序 3．掌握医疗与护理文件的书写方法 4．掌握各种医嘱的处理方法
医疗与护理文件
是也上医的对价医 由它 护 档医是的为正范疗发疾值疗护医“是理案院教重了确并和生病。与士疗病护措资和学要保性应护、的护负与历理施料患、资证 和 妥理发诊理责护”人的的者科料档完善文展断文书理或员原重重研案整保件和和件写文“观始要要、资性管记转治有件病察文组的管料，录归疗一又案病字成档理的书患的有部称”情记部案及原写者全重分、载分资法始必疾过要内实，料律性须病程的容施是、规，
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
眉栏项目
填写入院日期一栏时 用每蓝页钢的笔第填一写日
姓应名填、写年年龄、、月科、别日、 病室其、余入6院天日只期写和日住院号 如在6天内遇到新的年份或月份开始 则应填写年、月、日或月、日
40~42℃之间
❖用 红 钢 笔 在 相 应 的 时 间 栏 内 ，
纵行填写：入院、出院、手术、
长期备用医嘱
❖长期备用医嘱：（p. r .n）有效 时间在24h以上，必要时用，两 次执行间有时间限制
❖如 度冷丁50mg IM Q6h p.r.n
临时备用医嘱
❖临时备用医嘱：（s .o .s）12h 内有效,必要时用,过期未执行 则失效
❖如可待因0.03 p.o s.o.s
医嘱的处理
医嘱处理原则：
先急后缓
先临时后长期 先执行后抄写
临时医嘱
用治铅疗并笔记 注执在在录明执行医将执医单执行时嘱医行抄嘱的行者间前嘱后写单临日注、面抄后的时期明签划在该治和名钩项疗时“栏间√”内 医嘱（铅无笔关钩的前字划不蓝抄钩）“√”
临时备用医嘱（s.o.s）
❖不需要时，暂不处理； ❖若12h未用则在该医嘱上用红笔
医嘱的种类
长期 医嘱
临时 医嘱
长期 备用 医嘱
临时 备用 医嘱
长期医嘱
有效如时内间科超护过理24常h规以上 医生写医嘱流时质起饮，食至医嘱停止
安茶碱0.1 T.i.d
临时医嘱
有效时间在24h以内 如 心应痛在定短10时m间g内舌执下行含服 st
肥一皂般水仅灌执肠行a一t 8次Pm 有的限定执行时间
34℃以下
呼吸、血压 记录方法见第六章
尿量与出入液体量 记前一日24h的总量
医嘱单
护士在执行医嘱时所用的文件有 医拟也嘱订是单的护是书士医医面执嘱生嘱行单根咐、、据，查治患直对疗者接医记病写嘱录情医的的嘱依需所据要用
大治疗牌、小药卡 膳食通知单等
医嘱的内容
医嘱的内容包括：日期、时间、 住院号、床号、患者姓名、护理 常规、护理级别、饮食、体位、 药物（名称、剂量、用药途径、 用药时间及频数）、各种治疗和 检查、以及医生签名
第二节 医疗与护理文件的书写
患医者疗入与院护护理理文评件估包单括 护理体计温划单单、、医护嘱理单记、录单
患者出治院疗护记理录评单估单是 整体护理重病症历治要疗求记填录写单的表格
记录方病法室见交护班理报程告序等一章
体温单
❖❖用为于便记于录查患看者，的患体者温在、住脉院搏期、间 呼放吸在、病血历压最及前其面它情况，如液体 出入量、大便、手术与出入院时 间等。