高危儿的筛查评估与早期干预

检查，筛查、评估孕期高危因素，进行孕期保健、干预； 并记录完整。 3. 信息流程：高危儿出院时开具《高危儿健康管理知情书》 同时用《高危儿家庭访视通知单》通知新生儿访视机构。
（二）新生儿期高危儿的筛查与管理
新生儿科（NICU）住院高危儿的管理 1. 管理：新生儿科（NICU）住院新生儿均视为高危儿。 2. 信息流程：出院时开具《高危儿健康管理知情书》，同时开具 《高危儿家庭访视通知单》新生儿访视机构，按照高危儿进行 访视。（治疗后功能障碍明显、诊断明确者，可直接开具《转 诊单》转入康复科等相关专科进行治疗）
能
相
家
适 应
庭
儿 童 保 健 科
社区卫生服务机构 面向群体—监测、预防、筛查-及时转诊
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胎儿期管理 分娩期监测
高
危
新生儿期管理
儿
筛
查
、
管
理 婴幼儿期筛查/干预
早期发展
生长发育
儿童营养 心理行为
群体保健
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（一）胎儿期-分娩期（产科）高危儿 的筛查、评估与管理
1. 机构：医疗保健机构孕期保健科室（妇保科、产科）。 2. 内容与程序：建立《孕期保健档案》，按照技术常规定期
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（一）儿童神经运动测查
为什么要做神经运动测查和发育测验 发育障碍包括脑瘫等是功能异常，其诊断没有定
量的标谁，没有确定的临床征象、影像学或实验 室试验。只能依靠间接的证据，即神经行为和发 育状态作为依据. 发育障碍包括脑瘫早期诊断仅靠一般的神经学检 查是做不到的，必须在掌握小儿神经正常发育知 识基础上，结合婴儿神经发育进程来判断。
总体上说，这 类量表有深厚 的神经学基础 ，操作重复性 好，对高危儿 的预测效度较 高，但结构化 不高和缺乏标 化是其缺点。
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2. 常模标化量表
各种综合性发育量表：如贝利、Gesell、儿心发育量表 均有运动发育分量表，这些量表结构化和标化均好，但 对早期高危儿的预测效度不高。
Peabody 运动发育量表（PDMS）：专门儿童运动发 育的评价量表，适用0~6岁，由反射、姿势、移动、实 物操作、抓握、视觉-运动整合6个分测验组成。是标化 程度最高的运动量表，通过评估得出各个能区的原始分 、相当月龄、标准分、百分位数，结果以粗大运动商、 精细运动商和总运动商表示，用于评测儿童的运动能力 ，内容效度、结构效度良好；预测效度尚可, 对康复诊 断和疗效判断都有很好的临床意义。
高危儿是一个很大的群体
随着新生儿复苏、生命支持技术等医疗救治水平 的提高，许多过去难以存活的危重病儿、早产儿 、极低体重儿的生命得到了延续，他们成为高危 儿群体中比重很大的一部分。
有数据显示早产儿脑瘫发生率可高达29.13‰，是足月 儿的25.16倍，近年脑瘫就诊数量呈明显增加的趋势。
按广义的高危儿概念，高危儿占活产婴儿的6070%以上。
干预治疗1-2月效果不好、或高危儿月龄在12个月（含）以 上者转专科治疗。
无症状的监测管理
专案管理的高危儿经检查、评估暂时未发现异常者继续监测 6个月，经检查评估确无异常者，高危儿结案，转社区卫生 服务中心进行常规儿童健康管理。
地市辖区域内高危儿筛查、管理网络
基础网络体系
பைடு நூலகம்
孕期管理
孕期管理
医疗保健机构妇保、产科、儿科
1. 经典神经学检查
神 经
2. 常模标化量表
运 动
发
3. 全身运动模式评估整体观察法
育
理
4. 运动发育自然进程观察法
论
1. 经典神经学检查方法
Amiel-Tison的0-6岁神经运动检查：通过检查意识反应、视 听情况、原始反射、运动能力、肌张力检查、异常姿势检查 等方面进行筛查。各项均有记分标准，但结果需要根据各个 功能区的情况综合判断，缺乏标化。
过于狭义高危儿概念例如仅指脑瘫高危儿，则又把对儿童发 展影响较突出的一些常见高危情况如认知发育障碍、语言发 育障碍、行为障碍的高危儿排除在早期干预之外，会使许多 这样的高危儿失去早期干预和康复的机会。
高危儿是指在胎儿期、新生儿期及婴儿期内存在对其 发育（主要指神经心理发育）可能产生有害影响不良 因素的小儿。
一次，12个月后每3个月一次； 神经运动测查：1岁内随常规体格检查同时进行； 发育评估：原则上1岁内3个月进行1次，1～3岁每半年1次。
（3）早期干预与转诊
有症状的干预管理
凡体格检查和神经运动测查发现阳性体征或发育测验发现异 常，诊断为发育边缘状态或中枢协调障碍者，立即进行早期 干预。
干预效果良好，各种异常消失者，高危儿结案，转社区卫生 服务中心常规儿童健康管理。
测验的基本问题
量表目的：测验什么?筛查性、诊断性、治疗性 结构特征：内容、结构、测试方法 常模特征：样本范围、数据方法、难度、截值 信度特征：同质信度、分半信度、重测信度、
评分者间信度 效度特征：内容效度、结构效度、标准关联效度、
实时效度、预测效度（敏感性和特异性）
国内常用儿童早期神经运动测查
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Hammersmith 婴儿神经检查：1999年英国Haataja教授编制 ，用于2月-2岁幼儿神经运动检查。包括神经学检查26项，运 动功能8项，行为状态3项。该方法较Amiel-Tison的简明， 对高危儿的预测效度较高，但对小于3个月和大于19个月小儿 的效度有所下降。
0-1岁神经运动检查20项：山东省妇幼保健院儿童保健科根据 法国Amiel-Tison的0-6岁神经运动检查，在鲍秀兰教授52项 基础上简化而来。对有临床基础者易学易用，记录直观，但 也是缺乏标化。
强求一致的工作模式是不存在，各地在具体工作中 要因地制宜，以实现功能、完成任务、取得效果为 目的，不应拘泥于具体细节的整齐划一。
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四、高危儿早期筛查、干预
做好高危儿早期筛查、管理工作的二个关键 网络体系：
行政管理 学科协作
适宜的筛查、评估、干预技术：
妊娠期胎儿监护、评估、干预技术 新生儿期诊断、救治技术 儿童体格、营养评价与健康管理技术 儿童早期神经运动测查技术 儿童早期发育水平测验技术 儿童早期干预促进技术
社区卫生机构高危儿筛查与管理 1. 管理：胎儿期和分娩期没有高危因素的者，回家后接受《国家 基本公共卫生服务规范——0～6岁儿童健康管理服务规范（ 2011年版）》规定的常规新生儿访视。 2. 转诊：对常规访新生儿访视中发现异常情况的新生儿，及时转 诊到新生儿科等相关科室进行诊治； 3. 信息流程：不需要临床治疗者也要列入高危儿管理，新生儿期 相应增加随访次数，同时开具《高危儿健康管理知情书》。
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高危儿的筛查、评估 与早期干预
山东省妇幼保健院·山东省妇产医院
何守森
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一、高危儿的概念
高危儿（High-risk infants）通常指在胎儿期、新 生儿期及婴儿期内存在对其发育（主要指神经心理 发育）可能产生有害影响不良因素的小儿。
高危儿所遭受的不良因素对机体可能产生或已 经产生了某种程度的潜在损害，最终导致儿童发育 异常（特别是神经心理发育异常）的概率远远高于 没有高危因素的小儿。
0-1岁神经运动检查52项：鲍秀兰教授根据Amiel-Tison的06岁神经运动检查方法结合自己临床经验加以修订而成，通 过检查意识反应、视听情况、原始反射、运动能力、肌张力 检查、异常姿势检查等进行筛查。用于0-1岁阶段的检查。
高危儿筛查五项（谢鹏教授）：包括视听反应、拉起抬头、 俯卧抬头和手支撑、肌张力、异常姿势五个方面的内容。该 量表依靠经验成分较多，缺乏标化。
高危儿筛查、管理的意义
高危儿是高度混杂的异质群体，情况千变万化。 前期的高危因素与病理损害与后期发育障碍之间
并不呈现明确的线性关系。
前期高危因素病情严重的到后期不一定发生显在的异常 ，而一些前期高危因素不突出、症状不明显者后期也可 发生显著的神经心理发育异常或功能障碍。
因此，无论那类高危儿，都要进行系统的监测和 发育测评，目的在于早期发现病理征象和相关表 现，及时管理、进行早期干预，促进小儿的发育 ，减少和避免功能障碍或残疾的发生。
已经处在发育偏离状态如早产儿、低出生体重儿、社会剥夺儿 童。但只要进行及时干预和特殊的呵护，通过自身追赶或自我 修复往往能够恢复正常，未必一定会出现神经心理发育障碍。
虽遭受过一定的高危因素，但没有显在的疾病征象，外观上和 正常儿童没有分别，长期监测下来也只有少数在一定时间后可 能出现发育障碍或功能异常。
基 层 卫 生 机 构 社 区 （ 乡 镇 ）
妇幼保健机构儿童保健、康复科室
高危儿筛查、评估、管理与转诊流程图
筛查、干预网络的要义
该流程所体现的管理模式是依据现有规范性文件和 现有妇幼保健组织体系在一般情况下的设定，主要 涉及工作流和信息流两大层面，意在明确各个环节 包括评估、筛查、管理、转诊等工作程序及规范， 根本目的在于建立一个高危儿筛查、监测的高效网 络，做到衔接紧密、运行流畅、信息通畅、工作到 位，使高危儿能够得到早期发现、系统监测和及时 干预。
1.蛋白质-能量营养不良；2.中度以上营养性贫血；3.
颅内感染；
儿 保
4.脑外伤；5. 颅内出血； 6. 养育环境不良（严重社会剥夺）。
阶 段
三．各阶段高危儿的筛查、评估与管理
医疗机构
妇 保
-
产
科
与
各 级 各 群体+个体—监测、预防、 类 筛查、早期诊断-干预治疗 机
新 生 儿 科
构 职
妇幼保健机构
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高危儿概念的界定问题
概念的界定决定了高危儿筛查、监测、管理、干预的 具体范围、内容、方法与管理流程。
广义高危儿概念把可能影响小儿发育的所有不良因素（生物 因素、营养因素、心理因素、社会经济因素）等均概括进来 ，这固然符合当今儿童早期发展的理念，但广义性、宽泛性 所带来的内容过于庞杂给实际操作带来了很大的困难。
为了便于筛查和管理，按照发生的时间把高危因 素归为三个时期。
三个时期的常见高危因素
（一）胎儿期高危因素
母体因素： 1. 母亲感染；2. 妊娠高血压疾病； 3.羊水异常 ;
4. 脐带问题;5. 胎盘异常 ; 6.妊娠期合并糖尿病 ;7.妊娠期贫血;
产 科
8.接触或使用有害物质；
阶
胎儿因素：9.胎儿生长受限； 10.双胎/多胎 ；11.宫内窘迫。 段
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二、高危因素
在胎儿期、新生儿期和婴幼儿期中对胎儿、新生 儿和婴幼儿发育（尤其是脑发育）有不良影响的 内外各种因素均称之为高危因素。
从胎儿期到婴儿期影响儿童发育的高危因素很多 ，主要选择那些影响突出、危害显著、便于识别 和便于干预的高危因素进行重点管理，这样能够 抓住影响儿童发育的主要矛盾，便于管理的组织 实施和高危因素筛查、干预措施的具体落实。
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高危儿的三个状态
高危儿不是一类疾病或综合征，而是泛指一类具有 导致脑发育障碍高危因素的小儿特殊群体。高危儿 大致存在三种高危状态：
已经发生或存在着明确的病理损害如缺氧缺血性脑病、颅内出 血，需对这些原发损害进行治疗，原发病症急性期临床治愈后 遗留近期或远期神经心理发育障碍的危险性较大，需要密切的 监测或一定的早期干预。
高危儿概念的源流
高危妊娠—高危围产儿、高危新生儿、脑瘫高危儿、 脑损伤高危儿、神经心理发育障碍高危儿
高危儿 — 高危状态
预防医学 从胚胎预开防始医形学成到发育为成熟个体——全程 从体格、心理行为到社会能力发展——全面
发育医学
健康状态
高危状态 疾病状态
高危儿
临床医学
社区卫生：低水平，广覆盖——基本服务，有问题转诊 3
（二）分娩时及新生儿期高危因素
1.早产/低体重儿; 2.过期产儿； 3.出生缺陷；4. 新生儿窒息；
5.颅内出血; 6. 缺氧缺血性脑病; 7. 出生缺陷；8.病理性黄疸; 新
9.新生儿低血糖；10. 严重感染病史（呼吸/神经/全身感染）;
生 儿
11.新生儿行为评定 或 影像学检查异常者。
科
（三）婴儿期高危因素
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新生儿期高危儿的筛查与管理流程
所有高危儿满月时均到儿童保健科（早期发展 中心）进行专案健康管理。
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（三）婴儿期的筛查、监测、评估 与管理
1. 机构：高危儿的专案管理由各级妇幼保健机构儿童 保健科（儿童早期发展中心）负责。
2. 筛查、监测与转诊程序：
（1）信息、文书：设立《高危儿专案管理登记薄》（参考样 式见附件3），高危儿建《高危儿健康管理专案》（参考样式 见附件4）。 （2）检查、评估的流程与频次： 首诊建档时高危因素复核： 常规体格检查： 生后6个月内每月一次，6个月后每2个月