神经系统疾病病案分析

神经系统疾病病案分析

【病例一】患者男，79岁。于入院前6小时休息时，突觉左手乏力，不能握紧手中杯子，行走不稳，向左侧偏斜，伴口齿不清，无头痛恶心呕吐，无意识不清，无四肢抽搐，我院急诊以脑梗塞收治入院。

身体评估：BP160/90mmHg，神清，口齿欠清，双眼球活动度好，左侧视野缺损，左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，颈软，左侧上肢肌力3级;左下肢肌力4级,右侧肢体肌力5级,双侧肢体肌张力正常，左侧巴氏症(+),左侧偏身感觉减退。

辅助检查：头颅CT示：颅内未见明显高或低密度影。

既往史：患者有高血压史十余年，最高时达180/120mmHg，平日血压控制不详，否认有糖尿病史，否认冠心病、房颤等病史。

问题1：请列举该患者的主要护理诊断/问题。

问题2：该患者的护理措施有哪些？?

参考答案1：

（1）躯体活动障碍

（2）吞咽障碍

（3）感觉紊乱

（4）焦虑

（5）知识缺乏

参考答案2：

（1）卧床休息，取平卧位；遵医嘱给予氧气吸入；头部禁用冷敷；鼓励病人自行进食，防止误吸发生。

（2）定时监测病人生命体征、意识状态及瞳孔变化，有无脑缺血加重征象及颅内压增高的症状。

（3）协助病人每1-2h变换体位一次，保持病人肢体功能位，适当使用气圈、气垫等；每日用温水擦洗全身皮肤，保持皮肤清洁、干燥，预防褥疮发生；指导病人学会利用辅助设施（如床栏和扶手等）自主移动躯体；给予肢体按摩，进行肢体的被动或主动活动锻炼，防止肢体萎缩。

（4）协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等。

（5）严格执行治疗计划，遵医嘱使用溶栓、抗凝、脱水剂等药物，密切观察使用后的效果及不良反应。

【病例二】女性，65岁，退休工人，因与家人生气时突然昏迷4小时来诊。

患者于4个多小时前因家庭琐事与家人争吵，正生气时突然剧烈头痛，继之很快昏迷不省人事，曾吐过一次，呈喷射性，吐出食物，无大小便失禁、抽搐和咬破舌头等。

既往有高血压病史l0余年，未进行系统治疗，既往无类似病史，无心、脑、肝和肾疾病及糖尿病史，无药物过敏史。无烟酒嗜好，家族史中父亲因高血压病死亡。

查体：T 360C，P 80次/分，R 20 次／分，BP l65／100mmHg。

昏迷，双眼向右侧凝视，瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。颈软无抵抗，肺（一），心界叩诊不大，心率80次/分，律齐，未闻及杂音，腹（一）。左侧上下肢瘫痪，左侧Babinski 征（+）。临床诊断为脑出血。

实验室检查：Hb l24g/L，WBC ×109g/L，N 68%，L 32%，PLT 240×109/L。

问题1：请列举该患者的主要护理诊断/问题。

问题2：该患者的护理措施有哪些？?

参考答案1：

（1）急性意识障碍

（2）潜在并发症：脑疝

（3）躯体活动障碍

（4）语言沟通障碍

（5）潜在并发症：消化道出血、感染等。

参考答案2：主要护理措施

（1）绝对卧床休息，取侧卧位，抬高床头15°～30°，避免搬动；病室保持安静，严格限制探视；暂禁食。

（2）密切观察并记录病人的生命体征、意识状态、瞳孔变化，及时判断上消化道出血和出血性休克，有无脑疝形成，一旦出现立即报告医师。

（3）保持皮肤清洁，被褥平整干燥，做好预防压疮的措施。

（4）清除呕吐物和口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。

（5）严格执行治疗计划，遵医嘱使用药物，密切观察使用后的效果及不良反应。

【病例三】王某，男性，60岁，突然昏迷2小时来诊。患者2小时前饮酒时,突然语言不清，随即昏倒在地，呕吐1次，为胃内容物。同时大小便失禁，被家人急送入院。既往有高血压病史25年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。饮酒30年，每日饮白酒4两。查体：T ℃，P 90次/分，R 20次/分，BP 210/120mmHg。中度昏迷，双眼向左凝视，瞳孔左侧4mm，对光反应弱，右侧2mm，对光反射灵敏。颈抵抗(+)，心、肺、腹无异常。右侧偏瘫，腱反射亢进，右侧肢体少动。右侧Babinski征(+)，右Chaddock征(+)。急查CT：左豆状核区有一高密度灶。

问题1：请列举该患者的主要护理诊断/问题。

问题2：该患者的护理措施有哪些？?

参考答案1：主要护理问题

（1）意识障碍

（2）有误吸的危险

（3）有皮肤完整性受损的危险

（4）有感染的危险

（5）潜在并发症：颅内高压

参考答案2：主要护理措施：

（1）密切观察病情变化：观察生命体征、昏迷的程度、瞳孔的变化，注意有无瘫痪、脑膜刺激征、抽搐等伴随症状，并详细记录。

（2）若出现体温急骤升高、脉搏渐弱转慢、呼吸不规则、血压波动、瞳孔散大、对光反应消失，均提示病情严重须及时与医师配合抢救。

（3）确保呼吸道通畅。

（4）尿便异常的护理：留置导尿的护理；保持大便通畅；保持会阴部的清洁、干燥。

（5）并发症的预防及护理：预防呼吸道感染；预防褥疮。

【病例四】患者女，41 岁。入院前一天下午做家务时突然出现刀劈样剧烈头痛，于地段医院检查未发现异常即回家，回家后觉头痛加剧,伴喷射样呕吐二次,即送我院急诊，拒绝腰穿检查，予甘露醇补液后稍好转，回家，次日又因头痛呕吐再来我院，腰穿检查发现异常，即收入病房。

身体评估：神志清，颈部抵抗，颅神经（-），眼底未见异常，四肢腱反射迟钝，四肢肌张力等对，肌力V级，双侧克氏征（+），双下肢病理征（-）。BP140/80mmHg。

辅助检查：⑴CSF：深粉红色（三管）细胞总数27000×106/L，WBC 5×106/L，其余均为RBC，单核34%，多形核66%，糖2..4mmol/L，蛋白L，氯化物130mmol/L。

⑵头颅CT：各脑沟及双侧裂池见高密度影。临床诊断为蛛网膜下腔出血

问题1：请列举该患者的主要护理诊断/问题。

问题2：该患者的护理措施有哪些？?

参考答案1：

（1）疼痛：头痛

（2）自理能力缺陷

（3）潜在并发症：再出血

（4）焦虑

参考答案2：

（1）绝对卧床休息，患者取侧卧位、颈部抬高30°，避免搬动，保持环境安静避免各种刺激，严格限制亲友探视；暂禁食；避免患者剧烈咳嗽、打喷嚏、躁动或用力大便。

（2）密切观察患者头痛的严重程度，注意观察有无脑疝的前驱症状，若病人病情稳定后，突然再次出现剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍加重，或原有局灶性神经系统表现重新出现等，提示再出血，应及时报告医师协助处理。

（3）剧烈头痛者可使用镇静剂

（4）严格执行治疗计划，遵医嘱使用药物，密切观察使用后的效果及不良反应。

【病例五】女，28岁。高热、抽搐、意识不清3天入院。病程中抽搐表现为双上肢弯曲，双下肢伸直，意志不清，伴有瞳孔扩大，舌咬伤及尿失禁。每次持续5～10min不等，发作间歇期意识不恢复，处于昏迷状态。同时伴有高热，体温达～℃。临床诊断为癫痫持续状态。

问题1：请列举该患者的主要护理诊断/问题。

问题2：该患者的护理措施有哪些？?

参考答案1：

（1）有窒息的危险

（2）急性意识障碍

（3）有受伤的危险

（4）完全性尿失禁

（5）知识缺乏

参考答案2：

（1）迅速建立静脉通道，遵医嘱缓慢静脉注射地西泮，若15分钟后再发可重复给药，或于12h内缓慢静脉滴注地西泮，密切观察药物疗效及不良反应，如出现呼吸变浅，昏迷加深，血压下降，立即报告医师，遵医嘱停药。

（2）保持病室安静，避免刺激；设专人守护，床旁加床档以保护病人免受外伤。

（3）保持呼吸道通畅，备好气管切开包，定期吸痰，给予高流量氧气吸入。

（4）严密观察生命体征、神志及瞳孔变化，记录发作持续时间与频率和发作类型，监测血清电解质和血气分析指标。