重症感染治疗 PPT课件

达成共识的重症感染抗生素治疗模式
降阶梯治疗
Ｄｅ－ｅｓｃａｌａｔｉｏｎ Ｔｈｅｒａｐｙ
初始适当经验治疗
应用最广谱抗生素改善预后 (降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间)
重视适时降级
针对病原学和临床情况缩窄抗菌谱 减少耐药发生，提高成本－效益比
降阶梯治疗适用的患者
• HAP • VAP
• 菌血症 • 严重败血症 • 重症社区获得性肺炎 • 脑膜炎
ICU起始不适当治疗对重症HAP或败血症 患者死亡率*的影响
Alvarez-Lerma, 1996 (HAP）
16.2% 24.7% 38% 15.6% 37% 33.3% 28.4% 24% 39% 31% 60.8% 61.9% 91%
起始适当治疗 起始不适当治疗
Luna, 1997（VAP）


先前90d内接受过抗菌药物 住院≥5d 在社区或医院病房中存在高频率耐药菌 HCAP存在危险因素 最近90d内住院≥2次 居住在护理之家或护理机构 家庭静脉治疗（包括抗菌素药物） 30d内慢性透析治疗 家庭伤口护理 家庭成员携带MDR病原体 免疫抑制性疾病/免疫抑制性治疗
ATS-IDSA 指南, AJRCCM 2005;
这个病人是不是肺炎？
呼吸系统症状 CXR
注意患者原有基 础疾病的恶化
老年病人神志不清
脓血症 支气管炎 哮喘 COPD 心肌梗死 充血性心衰 肺栓塞 CNS 疾病 肿瘤等
– 年龄（＞65岁）（OR，0.35） – 革兰阴性菌肺炎（OR，4.34）
– 肺炎严重性指数评分（PROT)> 90（OR，2.75）
– 军团杆菌肺炎（OR，2.71）、
– 不规范抗生素治疗（OR，2.51）
– 多发大叶性肺炎（OR，1.81）
Arch Intern Med.2004:164:502-508
选择起始适当治疗应考虑的因素
• 患者资料：
有无危险因素 严重程度 HAP或VAP发生时间（住院时间） 既往抗生素使用
• 区域微生物学和细菌耐药模式 • 药物代动力学和药效学
– 正确的抗生素剂量和疗程 – 获取最佳疗效的给药间隔 – 应用可穿透感染部位的制剂
• 联合治疗的必要性 • 预期的临床转归
Karam, George H, et al. Crit Care Med 2003; 31（2）:648–650 Schentag JJ, et al. Clin Infect Dis 1998, 26:1204-1214. Young RJ, et al. J Antimicrob Chemother 1997, 40:269-273
针对严重感染的治疗学方案
“一开始就控制它”
适当的经验疗法 • 早期有效治疗的重要性，治疗不及时将导致患者 发病率及死亡率增加 • 在抗生素抵抗增加时尤显重要：耐药肺炎链球菌、 社区获得性及医院性获得性甲氧西林耐药金黄色 葡萄球菌、超广谱β－内酰胺酶耐药菌、多重耐 药菌
ATS-IDSA 指南, AJRCCM 2005;
起始治疗至关重要
与治疗有效者相比 • 起始治疗失败者的并发症（58%vs24%） • 起始治疗失败者的总体死亡率（27%vs4%） • 起始治疗失败者并发症和总体死亡率均明显升 高（P＜0.001）
Arch Intern Med.2004:164:502-508
起始治疗失败的危险因素
起始治疗失败的独立性因素
从重症感染治疗看 碳青霉烯进展
北京医院呼吸科 孙铁英
内 容
• ATS-IDSA指南推荐的重症感染治疗方案 • 碳青霉烯是重症感染起始适当经验治疗 的最佳选择
• 碳青霉烯在中国的耐药情况及其价值
ATS- IDSA指南推荐的 重症感染治疗方案
重症（院内）感染
• 医院获得性肺炎和脓毒血症是重症监护病房(ICU) 最常见、最严重的感染，死亡率很高。 • HAP是死亡率和病死率的重要原因（>20％）。 • 虽然重症医学有了进步，但严重败血症的死亡率仍 高达30－50%。
HAP、VAP以及HCAP 起始经验性抗生素治疗原则
HAP、VAP或HCAP 疑似（所有严重疾病）
迟发（≥5天）或 具有多重耐药（MDR）病原菌危险因素
否 是
窄谱抗生素 治疗
针对MDR病原菌的广 谱抗生素治疗
ATS-IDSA 指南, AJRCCM 2005;
2005 ATS 指南 HAP、HCAP和VAP—MDR的危险因素
• 医院获得性肺炎和严重脓毒血症的不恰当治疗增加 死亡率。
Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138. Kollef MH. Chest 1999;115:462-474. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155. Richards MJ et al. Crit Care Med 1999;27:887-892. Van der Poll T. Lancet Infect Dis 2001;1:165-174. Bernard GR et al. N Engl J Med 2001;344:699-709.
Rello, 1997 Kollef, 1998 Ibrahim, 2000（血行感染） Harbarth, 2003 （血行感染） Valles, 2003 （血行感染） 死亡率 0% 20%
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
63%
40%
60%
80%
100%
*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率．
Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200. Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420. Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155. Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535. Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.