遵义市益新农业科技有限公司“6.07”锅炉爆炸较大事故调查报告

91520322MA6EB9C87D
1人
持证人员数量
0
承压蒸汽锅炉
设备类别
B 级锅炉
低氮冷凝式卧式燃油 （气）蒸汽锅炉
设备代码
110010027201700177
4
产品编号 设备用途 投用运行日期 使用登记证编号 检验日期 事故发生时间 事故特征 事故发生地点 事故等级
损坏程度
17177
制造日期
2017 年 12 月 28 日
四川乐山雄狮锅炉有限公司销售给益新公司的该台锅 炉，其锅炉图样鉴定、制造及制造监检符合国家相关规定要 求。廖志强与益新公司签订的锅炉买卖合同是经乐山雄狮锅 炉有限公司授权的，但该台锅炉的安装未授权给廖志强。乐 山雄狮锅炉有限公司持有锅炉制造许可资质，许可证编号： TS2110027-2020。
8
事故锅炉主要设计性能参数一览表
事故发生后，遵义市委、市政府主要领导、分管领导分 别作出指示，要求全力救人，做好家属的安抚工作，启动事 故调查等。桐梓县委、政府立即启动事故应急救援预案，相 关领导率县安监、公安、市场监管、卫计等相关职能部门第 一时间赶往事故现场，开展事故现场处置。市人民政府鲁成 军副市长率市安监局、市市场监管局、教育局等部门赶赴现 场开展应急救援处置工作，并立即组织召开现场会，成立 “6.07”事故善后处置工作领导小组，按照相应职责分工组 织开展处置工作。
调查组组长（签名）： 李晓梦
日期：2018 年 7 月 20 日
二、事故发生单位及设备基本情况
（一）事故发生单位情况： 事故发生单位益新公司（统一社会信用代码：
91520322MA6EB9C87D）成立于 2017 年 09 月 29 日，公司类 型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址为贵州 省遵义市桐梓县娄山关高新区蒙山路 18 号（集群注册）， 注册资本壹仟零叁拾叁万元，法人代表黄洪江（身份证号：
2018 年 3 月中旬，益新公司向四川乐山雄狮锅炉有限公 司购买的锅炉运达购买单位后，廖志强组织有关人员，于 2018 年 4 月 4 日在未经许可，未取得锅炉安装资质，未办理 安装告知，未向当地检验机构申请安装检验的情况下，擅自
7
从事锅炉安装活动，到达现场进行安装。 廖志强于 2018 年 4 月 10 日持四川乐山雄狮锅炉有限公
额定蒸发量
额定出口压力
波形炉 胆
材质 规格（mm）
锅壳管 板
材质 规格（mm）
12t/h
1.25MPa
Q245R δ＝16 Q245R
δ＝20
燃烧方式
额定出口温度
锅壳
材质 规格（mm）
波胆 管板
材质 规格（mm）
室燃 194C° Q245R δ＝18 Q245R
δ＝16
三、事故发生过程、应急救援及善后处理情况 （一）事故发生过程：
（二）应急救援情况： 事故发生后，公司人员立即拨打了 110、119 报警电话，
公司董事长黄洪江和有关公司高管人员接到事故报告后立 即组织公司职工开展自救，同时向相关部门报告事故发生情 况。事故发生约 15 分钟后，县委县政府、县公安局、县消 防大队、县人民医院调集消防车，救护车到达现场处置，对 伤者进行救治，对重伤人员立即送往县人民医院进行救治、 封锁现场、疏散群众，处置现场安全隐患，维持现场秩序。 县委、县政府接事故报告后，高度重视，县委书记吴高波， 县委副书记朱煜及相关县政府领导立即率安监局、公安局、 市场监管局、卫计局等相关职能部门第一时间赶往事故现 场，立即启动安全生产事故应急预案，开展事故现场处置， 同时按程序立即向上级人民政府及相关主管部门报告了事 故相关情况。6 月 7 日 16 时 55 分，遵义市市场监管局接到 事故报告，马上向市人民政府、省质监局和市安监局作了报 告，随后市人民政府鲁成军副市长率市安监、市市场监管、
灭菌柜蒸汽来源
施工日期
2018 年 04 月 04 日
无
使用登记日期
未办理使用登记
有制造监督检验，违法安装
无
检验类别
未进行安装监督检验
无
检验结论意见
无
2018 年 06 月 07 日 16 时 20 分
锅炉爆炸
贵州省遵义市桐梓县娄山关高新区蒙山路 18 号 遵义市益新农业科技有限公司锅炉厂房
特种设备较大事故
6 月 8 日，省质监局副局长徐国骏率相关处室负责人及 专家赶赴桐梓事故现场进行工作指导。同时国家市场监管总 局派出三名专家到达桐梓县对事故调查处理工作进行指导。
依据《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备
3
安全监察条例》、《特种设备事故报告和调查处理规定》、 《特种设备事故报告和调查处理导则》、《省人民政府办公 厅关于进一步规范特种设备事故调查处理工作机制的通知》 （黔府办发〔2012〕40 号）等有关法律法规的规定，受贵州 省质量技术监督局委托，经遵义市人民政府同意，6 月 9 日， 成立了由遵义市市场监管局为组长单位，遵义市监察委、贵 州省特种设备检验院、遵义市安监局、市公安局、市工能委、 市总工会等有关单位为成员的益新公司“6.07”锅炉爆炸较 大事故调查组（以下简称“事故调查组”）。
10
市特检所等相关部门到达现场指导事故处置，立即组织召开 现场会，成立“6.07”事故善后处置工作领导小组，领导小 组下设事故现场处置组、事故调查组、群众工作组、后续处 置组，相应县领导为组长，按照相应职责分工组织开展处置 工作，包括伤亡人员家属的安抚、相关人员的控制、事故现 场的维稳管控、职校学生的安抚、配合市级特种设备技术机 构对事故原因的调查取证、舆情控制引导等。经过有效处置， 下午 19 点左右，事故现场得到初步妥善处置。6 月 8 日凌晨， 事故现场已全面清理，于当日早上园区、学校恢复正常上学 上班。6 月 8 日，省质监局副局长率省局特种设备安全监察 处人员和省特检院专家赶赴现场指导事故处理工作。同时， 国家市场监管总局派出三名专家到达桐梓县对事故调查处 理工作进行指导。随后，事故调查组成立、相关技术专家开 展事故调查。事故调查组认为，各级各部门在事故应急救援 工作中反映迅速、组织有力、救援工作有序、处置得当、社 会平稳。
该公司 2017 年 9 月通过桐梓县委县政府招商引资到桐 梓县成立益新公司，作为产业脱贫引资项目，主要解决 1500 余农村人口的就业脱贫。
（二）发生事故设备基本情况： 发生事故的蒸汽锅炉，型号为 WNS12-1.25-Y（Q），额
6
定蒸发量为 12t/h，额定蒸汽压力为 1.25MPa，燃料为天然 气，锅炉设计和制造单位为四川乐山雄狮锅炉有限责任公 司，锅炉全称为低氮冷凝式卧式燃油（气）蒸汽锅炉，制造 日期为 2017 年 12 月 28 日，出厂编号为 17177，产品图号： ZG489.0.。该锅炉设计图纸 2017 年 9 月经过了四川省特种 设备检验研究院鉴定并于 2017 年 12 月实施了制造监督检 验。锅炉安装由四川乐山雄狮锅炉有限公司南充办事处负责 人廖志强组织非锅炉制造企业相关人员违法安装，该锅炉自 安装以来未申请安装监督检验。
事故调查组按照“四不放过”和“实事求是、客观公 正、尊重科学”的原则，周密细致地进行了现场勘察、 技 术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、 原 因、救援处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故 性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议 及事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：
事故性质
责任事故
完全损坏
事故直接原因
锅炉超压运行
事故主要原因
违法安装、违法使用 直接经济损失
666.4 万元
死亡人数 负责组织事故
调查部门 技术鉴定机构 损失评估机构
3人
受伤人数
6人
遵义市市场监管局桐梓县“6.07”益新农业科技有限公司燃气锅炉爆炸事故 调查组
属实。
桐梓县政府组织机构评估
说明
桐梓县“6.07”益新农业科技有限公司燃气锅炉爆炸事故调查组
司锅炉安装告知书到桐梓县市场监管局办理了安装告知手 续。经乐山市公安局五通桥区分局治安管理大队鉴定，廖志 强所持锅炉安装告知书上乐山雄狮锅炉有限公司的印章属 伪造乐山雄狮锅炉有限公司的印章，乐山雄狮锅炉有限公司 未授权他代表锅炉制造企业安装该锅炉。廖志强在办理完锅 炉安装告之手续后，未按规定向有资质的检验机构申请安装 监检，安装安全质量不符合锅炉安装有关技术规范要求，安 装安全质量失控，在未经锅炉基础验收、水压试验、燃烧机 调试、试运行和总体验收等情况下，默认使用单位运行锅炉， 特别是 6 月 6 日得知用户运行锅炉时，未向用户告知锅炉安 全阀阀座与锅炉筒体法兰处用盲板将蒸汽通道隔断这一情 况，未阻止用户使用锅炉。
一.事故基本情况
事故发生单位 事故发生单位地址
法定代表人 （主要负责人）
单位性质 单位类别 作业人员数量 设备种类
设备品种（名称）
遵义市益新农业科技有限公司
贵州省遵义市桐梓县娄山关高新区蒙山路 18 号
黄洪江 （刘才祥）
安全（质量） 管理负责人
梁田
自然人投资或控股
所属行业
农业
有限责任公司
统一社会信用码
位于娄山关高新区（桐梓县楚米镇）的益新公司于 2018 年 6 月 7 日下午 13：00 左右，开始运行锅炉试生产，试生 产只用了一台灭菌柜（生产车间有 8 台灭菌柜，距锅炉房约 20 米）。在 16：18 分左右，该车间相关人员观察到车间的 分汽缸压力表显示超压，压力值超过了锅炉额定压 1.25MPa， 仪表显示 1.5 MPa（需使用蒸汽的设备是灭菌柜，所需的正 常值是 0.4-0.8MPa 之间）。此时，车间的人反映，没有听 到锅炉房安全阀的排汽声和锅炉控制柜的警铃声，相关人员 立即向锅炉房赶去，在赶往途中见司炉工李正松此刻正从车 间门外向锅炉房方向跑去，当司炉工李正松跑近锅炉房时， 锅炉房已喷出大量的灰尘并瞬间锅炉发生爆炸，时间是 2018 年 6 月 7 日 16 时 20 分左右。爆炸致锅炉筒体飞至桐梓县职
9
业技术学校实训楼三楼，距离约 301 米左右，导致实训楼墙 体被打穿（高约 9 米，宽约 4 米）一大洞，约 28 吨重的锅 炉筒体嵌入楼体中。事故造成锅炉房损坏，锅炉房内全套设 备报废。事故造成司炉工李正松当场死亡，2 名桐梓县职业 技术学校学生受重伤，5 名学生和 1 名学校保安受轻伤，6 月 8 日 2 名重伤者经医院抢救无效死亡。
特种设备事故调查报告
遵义市益新农业科技有限公司“6.07” 锅炉爆炸较大事故调查报告
桐梓县“6.07”源自文库新农业有限公司 锅炉爆炸较大事故调查组 2018 年 7 月 20 日
-1-
目录
一、事故基本情况 二、事故发生单位及设备概况 三、事故发生过程及应急救援情况 四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况 五、事故原因及性质 六、责任认定及处理建议 七、事故防范措施及整改措施建议
2017 年 10 月，益新公司与四川乐山雄狮锅炉有限公司 联系拟购买一台锅炉用于生产。四川乐山雄狮锅炉有限公司 南充办事处负责人廖志强到桐梓与该公司法人代表黄洪江 进行业务洽谈。黄洪江根据公司生产工艺向廖志强提出需要 一台蒸发量为 12t/h、额定蒸汽压力 1.25 MPa 的天然气锅炉。 2017 年 10 月 9 日，双方签订锅炉购买合同（合同包含锅炉 主体、燃烧机、水泵、水处理、节能器、仪表阀门）。随后 四川乐山雄狮锅炉有限公司按用户需求完成了锅炉的设计、 设计图纸鉴定、锅炉制造和制造监检。
2
遵义市益新农业科技有限公司“6.07”锅炉 爆炸较大事故调查报告
2018 年 6 月 7 日 16 时 20 分左右，位于贵州省遵义市桐 梓县娄山关高新区蒙山路 18 号的遵义市桐梓县遵义市益新 农业科技有限公司（以下简称“益新公司”）一台型号为 WNS12-1.25-Y(Q)承压燃气锅炉发生爆炸，造成 3 人死亡（其 中 1 人当场死亡，2 人因抢救无效死亡），6 人受轻伤，直接 经济损失 666.4 万元。
5
510281198106025755，户籍所在地：重庆市永川区五间镇景 圣村亭子院子村民小组），公司主管部门是桐梓县农牧局。 公司经营范围： 食用菌、水果、蔬菜种植、加工、包装、 零售、批发等，主要是食用菌的生产。有职工近百人。公司 组织机构为董事长、总经理、副总经理（分管安全）、安全 环保部门及保卫、公司办公室、行政人力资源部、财务部、 生产部、计划供应部、技术部、工程部、购销部、运维部等。 2018 年 6 月 6 日该公司成立益新公司安全管理委员会（以下 简称安委会），梁田为安委会主任，刘春为安委会副主任。 安委会下设办公室，刘春兼任办公室主任，负责安全生产日 常管理工作。公司明确安全管理工作由公司安委会负责，安 委会主任梁田为公司安全责任人员。公司的安全管理制度于 2018 年 6 月 6 日下发，且安全管理制度不健全，特别是特种 设备安全管理制度和特种设备操作规程不完善，且未有效执 行。事故发生当班锅炉操作人员李正松于 2018 年 06 月 01 日招入公司，未提供司炉操作证就录用上岗，且未进行上岗 前安全教育和培训。