腹腔镜双侧腹股沟淋巴结清扫术一例并文献复习
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一、资料与方法 １．病历摘要：患者男，５６ 岁，主因“ 发现阴茎冠状沟肿物伴 疼痛 ２ 周余”入院。 患者 ２ 周前发现阴茎冠状沟背侧一直径约 ０畅５ ｃｍ 大小质硬肿物，活动度尚可，伴疼痛，不伴发热、尿频、尿 急、尿痛及排尿困难，既往包茎病史，５ ｄ 前患者就诊于外院行包 皮环切术 ＋阴茎肿物切除术，术后病理提示高分化鳞状细胞癌， 行双侧腹股沟超声检查提示淋巴结肿大。 后患者就诊于我院， 我院病理科会诊示：阴茎高唱中分化鳞癌，浸润上皮下组织，肿瘤 与切缘关系欠佳，似邻近切缘。 患者为行进一步治疗，以“ 阴茎 癌，双侧腹股沟淋巴结肿大” 收入我科。 查体：包皮环切术后及 肿物切除术后表现，切口处红肿，有少量渗出。 余查体未见明显 异常。 辅助检查：我院超声示双侧腹股沟区多发肿大淋巴结，右 侧最大 ２畅３５ ｃｍ ×０畅７６ ｃｍ，左侧最大 １畅４８ ｃｍ，外形尚规则，可见 血流信号。 血常规、生化等常规检查未见异常。 术前已给予口 服抗生素 ２ 周，明确无明显手术禁忌证后于手术室全麻下行“ 腹 腔镜双侧腹股沟淋巴结清扫术 ＋包皮环切术”。 ２．腹腔镜手术方法：患者全麻后取平卧位，术侧大腿屈曲外 旋（图 １），常规消毒铺巾。 取左侧股三角下方 ２ ｃｍ 小切口，手指 沿 Ｓｃａｒｐｅｒ 筋膜层分离 （ 图 ２ ）， 置 入 １０ ｍｍ 套 管，注 气 压力至 １４ ｍｍ Ｈｇ，引入腹腔镜，监视下于其两侧各穿刺引入 １０ ｍｍ 及 ５ ｍｍ 套管（图 ３）。 引入超声刀及分离钳，清扫 Ｓｃａｒｐｅｒ 筋膜深方 至筋膜表面的淋巴脂肪组织，上界至腹股沟韧带上方 ３ ｃｍ，外侧 至阔筋膜，内侧至内收肌，下方至股三角顶端。 用 Ｈｅｍｏｌｏｋ 钳夹 后切断大隐静脉，Ｈｅｍｏｌｏｋ 夹闭后离断小血管及淋巴管。 打开股 动静脉鞘，清扫卵圆窝内的淋巴脂肪组织，于大隐静脉汇入股静 脉处用 Ｈｅｍｏｌｏｋ 钳夹后切断大隐静脉（图 ４ ～６）。 取出清扫的淋 巴脂肪组织送病理（图 ７），留置 ２ 根 Ｆ１０ 多孔引流管接负压吸引， 清点纱布器械无误后缝合各切口 。 同法清扫右侧腹股沟淋巴结。 二、结果 患者手术顺利，左侧手术时间 １２０ ｍｉｎ，右侧 １１０ ｍｉｎ，术中
三、讨论 阴茎癌是一 种 相 对 少 见 的 肿 瘤， 主 要 发 生 在 发 展 中 国 家。 ２０％ ～４０％的患者会发生腹股沟区淋巴结转移，当转移仅限于 腹股沟区域淋巴结时，行根治性淋巴结清扫术可以去除疾病进 展的病因，从理论上治愈该病，很大程度上改善了患者预后，提 高了总体生存率［６］ 。 开放性腹股沟淋巴结清扫术一直以来被认为是治疗阴茎癌 腹股沟区域淋巴结转移的金标准［１］ ，不仅可以明确肿瘤的分期、 分级、浸润范围，甚至可以达到治愈肿瘤的效果，但是术后并发 症的发生率高达 ５０％［７］ ，易发生皮瓣坏死、淋巴漏、淋巴囊肿、延 迟愈合甚至不愈合［２］ ，极大地增加了患者的痛苦，影响了患者的 生活质量。 近年来， 腹 腔 镜 下 腹 股 沟 淋 巴 结 清 扫 术 的 报 道 逐 渐 增 多［４唱５，８］ ，这些学者均认为在保证切除范围及肿瘤治疗效果的前 提下，腹腔镜手术能显著减少伤口感染、皮肤坏死、皮下水肿以 及淋巴水肿等并发症。 Ｂｒｉｔｔｏ 等［９］ 也认为腹腔镜手术与开放手 术的淋巴结清扫范围是一致的，并且可以明显地降低手术后并 发症，达到很好的肿瘤控制效果。 Ｔｏｂｉａｓ唱Ｍａｃｈａｄｏ 等［１０］ 对 １０ 例阴茎癌高风险腹股沟淋巴结 转移的患者进行了双侧腹股沟淋巴结清扫术，每位患者一侧腹 股沟行标准开放手术，另一侧行腹腔镜手术，同期进行，两者术 中无明显并发症，均顺利完成，开放组平均手术时间为 ９２ ｍｉｎ， 腹腔镜组为 １２６ ｍｉｎ。 术后开放组并发症发生率为 ７０％，腹腔镜 组为 ２０％；而皮肤相关并发症开放组为 ５０％，腹腔镜组为 ０。 开 放组术后有 ３ 例发生皮肤坏死，１ 例伤口感染，１ 例蜂窝织炎，１ 例慢性淋巴水肿，还有 １ 例患者出现淋巴囊肿，术后 ２ 个月自然 消退。 腹腔镜组 １ 例患者出现局部血肿，通过临床处理于术后 １０ ｄ好转；１ 例发生淋巴漏，持续引流 １２ ｄ 后好转。 对于术后疼 痛，９０％的患者认为腹腔镜手术的伤口比开放手术的伤口疼痛 要轻。 开放组的平均引流时间为 ６畅４ ｄ，而腔镜组为 ４畅９ ｄ。 术 后病理证实，对于两种手术方式清除的淋巴结总数及阳性率无 明显差别。 术后 １８畅７ 个月的随访中，未发现疾病进展及复发。 因此，腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术是安全、可行的，在保证肿瘤 治疗效果的前提下，可以明显降低术后并发症。 但是此研究患 者例数较少，术后随访的时间也不够长。 ２００８ 年 ８ 月，Ｔｏｂｉａｓ唱Ｍａｃｈａｄｏ 等［１１］ 更新了他们的研究结果，
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中华临床医师杂志（ 电子版）２０１３ 年 ３ 月第 ７ 卷第 ６ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｍａｒｃｈ １５，２０１３，Ｖｏｌ．７，Ｎｏ．６
腹腔镜双侧腹股沟淋巴结清扫术一例并文献复习
· 临床经验·
杨飞亚 姚林 李学松 周利群
阴茎癌发生淋巴结转移一般首先转移至腹股沟淋巴结，开 放淋巴结清扫术已成为治疗阴茎癌腹股沟区域淋巴结转移的金 标准［１］ ，很大程度上改善了患者的预后，但是开放腹股沟淋巴结 清扫术切口较大，术后易发生皮瓣坏死、淋巴漏、淋巴囊肿、延迟 愈合甚至不愈合等并发症［２唱３］ ，极大地增加了患者痛苦。 近来， 有学者报道了腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术，在保证手术效果的 前提下，很 大 程 度 上 减 少 了 术 后 并 发 症， 提 高 了 患 者 生 活 质 量［４唱５］ 。 笔者对 １ 例阴茎癌腹股沟淋巴结肿大的患者成功实施 了腹腔镜手术，现对其临床资料进行总结分析并结合文献复习 报道如下。
从对本文报道病例的诊治分析及相关文献复习，我们可以 得到一些体会及启示：（１）建立操作空间时，在 Ｓｃａｒｐｅｒ 筋膜层进 行分离扩张，把脂肪全部分离下来，而不是悬于操作视野的上 方，这样既保证了操作视野及空间，降低了手术难度，有利于手 术的顺利进行，也保证了皮瓣血供，减少术后发生皮肤坏死的可 能。 （２）建立操作空间、置入穿刺套管时注气压力为 １４ ｍｍ Ｈｇ， 随后将注气压力调至 １２ ｍｍ Ｈｇ，以减少皮下气肿发生的可能 性。 （３）清扫 Ｓｃａｒｐｅｒ 筋膜深方至筋膜表面的淋巴脂肪组织，上
［２］ Ｐｒｏｔｚｅｌ Ｃ，Ａｌｃａｒａｚ Ａ，Ｈｏｒｅｎｂｌａｓ Ｓ，ｅｔ ａｌ．Ｌｙｍｐｈａｄｅｎｅｃｔｏｍｙ ｉｎ ｔｈｅ ｓｕｒ唱 ｇｉｃａｌ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｐｅｎｉｌｅ ｃａｎｃｅｒ．Ｅｕｒ Ｕｒｏｌ，２００９，５５：１０７５唱１０８８．
［３］ Ｂｏｕｃｈｏｔ Ｏ，Ｒｉｇａｕｄ Ｊ，Ｍａｉｌｌｅｔ Ｆ，ｅｔ ａｌ．Ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ ｏｆ ｉｎｇｕｉｎａｌ ｌｙｍｐｈａｄｅ唱 ｎｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｐｅｎｉｌｅ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ．Ｅｕｒ Ｕｒｏｌ，２００４，４５：７６１唱７６６．
而单通道腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术近来也引起了越来越 多学者的关注和兴趣， Ｔｏｂｉａｓ唱Ｍａｃｈａｄｏ 等［１４］ 对 １ 例 ４５ 岁男性 ｐＴ２，ｇｒａｄｅ ２ 阴茎鳞癌伴腹股沟淋巴结转移的患者右侧腹股沟实 施了单通道手术，同期对左侧实施了标准腹腔镜手术，在手术时 间、术中失血量、引流量、淋巴结清除数目以及肿瘤治疗结果等 方面无明显差异，但是单通道手术患者的伤口数目更少、更小， 具有很好的美容效果，患者更愿意选择。 更少、更小的手术切口 可以进一步减少皮肤相关并发症、降低出血风险、缩短住院时 间、更快恢复正常活动。 但是对于单通道技术确切的益处、临床 应用范围、肿瘤治疗效果等还需要进一步研究和随访，以使得其 在临床可以获得充分的应用，实现更大的治疗收益。
随着科技的发展，技术的进步，机器人也被应用到阴茎癌腹 股沟淋巴结转移患者的治疗上，Ｊｏｓｅｐｈｓｏｎ 等［１２］ 和 Ｄｏｇｒａ 等［１３］ 分 别对 １ 例和 ２ 例实施机器人腹腔镜双侧腹股沟淋巴结清扫的患 者进行了报道，他们均认为机器人手术除了具有标准腹腔镜的 优势外，由于其良好的三维成像系统、改进的放大作用以及符合 人体工程学的设计使医师可以更加精确、熟练和自由地进行操 作，从而更有效地降低术后并发症，达到更好的肿瘤治疗效果。
界至腹股沟韧带上方 ３ ｃｍ，外侧至阔筋膜，内侧至内收肌，下方 至股三角顶端，保证淋巴结清扫的彻底性。 （４）术前用记号笔在 皮肤表面划出手术范围，术中可以通过手指对表面的皮肤界限 进行间断按压以协助定位，保证清扫范围。 （５）术中行腹股沟淋 巴结快速病理检查，如发现肿瘤转移，则同期行盆腔淋巴结清 扫。 （６）每侧给予放置引流管两根以保证术后引流。 此次术中 放置的为 Ｆ１０ 的多孔引流管，术后患者出现引流管堵塞、引流不 畅现象，因此，建议放置 Ｆ１８ 或 Ｆ２０ 的引流管。 （７） 术后 １ 周内 嘱患者尽量减少下床活动，腹股沟给予弹力绷带加压，减少皮瓣 漂浮的可能性。 （８） 术后引流管接负压吸引，既可以保证引流， 同时也可以减少皮瓣漂浮的可能性。 （９） 术后患者发生淋巴漏， 如引流时间较长未见好转，可通过引流管注入泛影葡胺，通过无 菌性炎症使淋巴管闭合达到治愈的目的。 本例患者给予泛影葡 胺注入后，第 ３ 天即拔除引流管出院。 （１０） 术后根据病理结果 决定是否需要进行后续放化疗。 （１１）术前给予抗炎治疗 ２ 周以 除外炎症性淋巴结肿大。
总之，腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术是安全可行的，既保证 了淋巴结清扫范围，达到与开放手术相同的肿瘤治疗效果，又可 以在很大程度上减少传统开放手术的术后并发症，值得推广应 用。 对于单通道等新技术，可以进行尝试，充分发挥其优势。
参 考 文 献
［１］ Ｃａｔａｌｏｎａ ＷＪ．Ｒｏｌｅ ｏｆ ｌｙｍｐｈａｄｅｎｅｃｔｏｍｙ ｉｎ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｏｆ ｔｈｅ ｐｅｎｉｓ ．Ｕｒｏｌ Ｃｌｉｎ Ｎｏｒｔｈ Ａｍ，１９８０，７：７８５唱７９２．
出血 ５０ ｍｌ，未给予输血，未中转开放。 患者术后第 １ 天排气并 下床活动，给予进食半流食，逐渐过渡至正常饮食。 第 ２ 天拔除 尿管，第 ７ 天拔除右下及左下引流管，１ 个月拔除剩余引流管并 出院。 患者术后出现淋巴漏，给予保守治疗后好转，未见皮肤坏 死、延迟愈合、皮下积液等并发症（ 图 ８）。 随访至今，无明显手 术相关并发症，未见明显复发迹象。 术后病理：左侧腹股沟淋巴 结：淋巴结（０ ／１１）可见反应性增生，未见转移癌。 右侧腹股沟淋 巴结：淋巴结（０ ／２２）可见反应性增生及脂肪化生，未见转移癌。 阴茎肿物：送检表皮及皮下组织未见肿瘤浸润。 另送左股管淋 巴结、左卵圆窝旁淋巴结为纤维脂肪组织，未见肿瘤。
ＤＯＩ：１０畅３８７７ ／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４唱０７８５．２０１３．０６．０７０ 作者单位： １０００３４ 北京大学第一医 院 泌 尿 外 科 北 京 大 学 泌 尿 外 科研究所 国家泌尿男生殖系肿瘤中心［杨飞亚（现在北京市垂杨柳医院 泌尿外科） 、姚林、李学松、周利群］ 通讯作者： 李学松，Ｅｍａｉｌ：ｐｉｎｅｎｅｅｄｌｅ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ
中华临床医师杂志（ 电子版）２０１３ 年 ３ 月第 ７ 卷第 ６ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｍａｒｃｈ １５，２０１３，Ｖｏｌ．７，Ｎｏ．６
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新增了 ５ 例行双侧腹腔镜腹股沟淋巴结清扫的患者，术后的随 访时间也延长到了 ３１畅９ 个月。 手术时间、术后相关并发症的发 生率与之前文献报道［１０］ 无明显差异。 开放组平均住院时间为 ６畅４ ｄ，术后恢复正常活动的时间为 ２１ ｄ，而腹腔镜组两者分别为 ２４ ｈ 和 １４ ｄ。 肿瘤治疗效果两者无明显差异，在长达 ３１畅９ 个月 的随访时间里未发现局部及远处复发。 因此，Ｔｏｂｉａｓ唱Ｍａｃｈａｄｏ 等 更加确定地认为腹腔镜手术对于阴茎癌伴腹股沟淋巴结转移是 比传统开放手术更有发展前景的微创治疗方式， 值得推广和 应用。
三、讨论 阴茎癌是一 种 相 对 少 见 的 肿 瘤， 主 要 发 生 在 发 展 中 国 家。 ２０％ ～４０％的患者会发生腹股沟区淋巴结转移，当转移仅限于 腹股沟区域淋巴结时，行根治性淋巴结清扫术可以去除疾病进 展的病因，从理论上治愈该病，很大程度上改善了患者预后，提 高了总体生存率［６］ 。 开放性腹股沟淋巴结清扫术一直以来被认为是治疗阴茎癌 腹股沟区域淋巴结转移的金标准［１］ ，不仅可以明确肿瘤的分期、 分级、浸润范围，甚至可以达到治愈肿瘤的效果，但是术后并发 症的发生率高达 ５０％［７］ ，易发生皮瓣坏死、淋巴漏、淋巴囊肿、延 迟愈合甚至不愈合［２］ ，极大地增加了患者的痛苦，影响了患者的 生活质量。 近年来， 腹 腔 镜 下 腹 股 沟 淋 巴 结 清 扫 术 的 报 道 逐 渐 增 多［４唱５，８］ ，这些学者均认为在保证切除范围及肿瘤治疗效果的前 提下，腹腔镜手术能显著减少伤口感染、皮肤坏死、皮下水肿以 及淋巴水肿等并发症。 Ｂｒｉｔｔｏ 等［９］ 也认为腹腔镜手术与开放手 术的淋巴结清扫范围是一致的，并且可以明显地降低手术后并 发症，达到很好的肿瘤控制效果。 Ｔｏｂｉａｓ唱Ｍａｃｈａｄｏ 等［１０］ 对 １０ 例阴茎癌高风险腹股沟淋巴结 转移的患者进行了双侧腹股沟淋巴结清扫术，每位患者一侧腹 股沟行标准开放手术，另一侧行腹腔镜手术，同期进行，两者术 中无明显并发症，均顺利完成，开放组平均手术时间为 ９２ ｍｉｎ， 腹腔镜组为 １２６ ｍｉｎ。 术后开放组并发症发生率为 ７０％，腹腔镜 组为 ２０％；而皮肤相关并发症开放组为 ５０％，腹腔镜组为 ０。 开 放组术后有 ３ 例发生皮肤坏死，１ 例伤口感染，１ 例蜂窝织炎，１ 例慢性淋巴水肿，还有 １ 例患者出现淋巴囊肿，术后 ２ 个月自然 消退。 腹腔镜组 １ 例患者出现局部血肿，通过临床处理于术后 １０ ｄ好转；１ 例发生淋巴漏，持续引流 １２ ｄ 后好转。 对于术后疼 痛，９０％的患者认为腹腔镜手术的伤口比开放手术的伤口疼痛 要轻。 开放组的平均引流时间为 ６畅４ ｄ，而腔镜组为 ４畅９ ｄ。 术 后病理证实，对于两种手术方式清除的淋巴结总数及阳性率无 明显差别。 术后 １８畅７ 个月的随访中，未发现疾病进展及复发。 因此，腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术是安全、可行的，在保证肿瘤 治疗效果的前提下，可以明显降低术后并发症。 但是此研究患 者例数较少，术后随访的时间也不够长。 ２００８ 年 ８ 月，Ｔｏｂｉａｓ唱Ｍａｃｈａｄｏ 等［１１］ 更新了他们的研究结果，
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中华临床医师杂志（ 电子版）２０１３ 年 ３ 月第 ７ 卷第 ６ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｍａｒｃｈ １５，２０１３，Ｖｏｌ．７，Ｎｏ．６
腹腔镜双侧腹股沟淋巴结清扫术一例并文献复习
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杨飞亚 姚林 李学松 周利群
阴茎癌发生淋巴结转移一般首先转移至腹股沟淋巴结，开 放淋巴结清扫术已成为治疗阴茎癌腹股沟区域淋巴结转移的金 标准［１］ ，很大程度上改善了患者的预后，但是开放腹股沟淋巴结 清扫术切口较大，术后易发生皮瓣坏死、淋巴漏、淋巴囊肿、延迟 愈合甚至不愈合等并发症［２唱３］ ，极大地增加了患者痛苦。 近来， 有学者报道了腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术，在保证手术效果的 前提下，很 大 程 度 上 减 少 了 术 后 并 发 症， 提 高 了 患 者 生 活 质 量［４唱５］ 。 笔者对 １ 例阴茎癌腹股沟淋巴结肿大的患者成功实施 了腹腔镜手术，现对其临床资料进行总结分析并结合文献复习 报道如下。
从对本文报道病例的诊治分析及相关文献复习，我们可以 得到一些体会及启示：（１）建立操作空间时，在 Ｓｃａｒｐｅｒ 筋膜层进 行分离扩张，把脂肪全部分离下来，而不是悬于操作视野的上 方，这样既保证了操作视野及空间，降低了手术难度，有利于手 术的顺利进行，也保证了皮瓣血供，减少术后发生皮肤坏死的可 能。 （２）建立操作空间、置入穿刺套管时注气压力为 １４ ｍｍ Ｈｇ， 随后将注气压力调至 １２ ｍｍ Ｈｇ，以减少皮下气肿发生的可能 性。 （３）清扫 Ｓｃａｒｐｅｒ 筋膜深方至筋膜表面的淋巴脂肪组织，上
［２］ Ｐｒｏｔｚｅｌ Ｃ，Ａｌｃａｒａｚ Ａ，Ｈｏｒｅｎｂｌａｓ Ｓ，ｅｔ ａｌ．Ｌｙｍｐｈａｄｅｎｅｃｔｏｍｙ ｉｎ ｔｈｅ ｓｕｒ唱 ｇｉｃａｌ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｐｅｎｉｌｅ ｃａｎｃｅｒ．Ｅｕｒ Ｕｒｏｌ，２００９，５５：１０７５唱１０８８．
［３］ Ｂｏｕｃｈｏｔ Ｏ，Ｒｉｇａｕｄ Ｊ，Ｍａｉｌｌｅｔ Ｆ，ｅｔ ａｌ．Ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ ｏｆ ｉｎｇｕｉｎａｌ ｌｙｍｐｈａｄｅ唱 ｎｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｐｅｎｉｌｅ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ．Ｅｕｒ Ｕｒｏｌ，２００４，４５：７６１唱７６６．
而单通道腹腔镜腹股沟淋巴结清扫术近来也引起了越来越 多学者的关注和兴趣， Ｔｏｂｉａｓ唱Ｍａｃｈａｄｏ 等［１４］ 对 １ 例 ４５ 岁男性 ｐＴ２，ｇｒａｄｅ ２ 阴茎鳞癌伴腹股沟淋巴结转移的患者右侧腹股沟实 施了单通道手术，同期对左侧实施了标准腹腔镜手术，在手术时 间、术中失血量、引流量、淋巴结清除数目以及肿瘤治疗结果等 方面无明显差异，但是单通道手术患者的伤口数目更少、更小， 具有很好的美容效果，患者更愿意选择。 更少、更小的手术切口 可以进一步减少皮肤相关并发症、降低出血风险、缩短住院时 间、更快恢复正常活动。 但是对于单通道技术确切的益处、临床 应用范围、肿瘤治疗效果等还需要进一步研究和随访，以使得其 在临床可以获得充分的应用，实现更大的治疗收益。
随着科技的发展，技术的进步，机器人也被应用到阴茎癌腹 股沟淋巴结转移患者的治疗上，Ｊｏｓｅｐｈｓｏｎ 等［１２］ 和 Ｄｏｇｒａ 等［１３］ 分 别对 １ 例和 ２ 例实施机器人腹腔镜双侧腹股沟淋巴结清扫的患 者进行了报道，他们均认为机器人手术除了具有标准腹腔镜的 优势外，由于其良好的三维成像系统、改进的放大作用以及符合 人体工程学的设计使医师可以更加精确、熟练和自由地进行操 作，从而更有效地降低术后并发症，达到更好的肿瘤治疗效果。
界至腹股沟韧带上方 ３ ｃｍ，外侧至阔筋膜，内侧至内收肌，下方 至股三角顶端，保证淋巴结清扫的彻底性。 （４）术前用记号笔在 皮肤表面划出手术范围，术中可以通过手指对表面的皮肤界限 进行间断按压以协助定位，保证清扫范围。 （５）术中行腹股沟淋 巴结快速病理检查，如发现肿瘤转移，则同期行盆腔淋巴结清 扫。 （６）每侧给予放置引流管两根以保证术后引流。 此次术中 放置的为 Ｆ１０ 的多孔引流管，术后患者出现引流管堵塞、引流不 畅现象，因此，建议放置 Ｆ１８ 或 Ｆ２０ 的引流管。 （７） 术后 １ 周内 嘱患者尽量减少下床活动，腹股沟给予弹力绷带加压，减少皮瓣 漂浮的可能性。 （８） 术后引流管接负压吸引，既可以保证引流， 同时也可以减少皮瓣漂浮的可能性。 （９） 术后患者发生淋巴漏， 如引流时间较长未见好转，可通过引流管注入泛影葡胺，通过无 菌性炎症使淋巴管闭合达到治愈的目的。 本例患者给予泛影葡 胺注入后，第 ３ 天即拔除引流管出院。 （１０） 术后根据病理结果 决定是否需要进行后续放化疗。 （１１）术前给予抗炎治疗 ２ 周以 除外炎症性淋巴结肿大。
总之，腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术是安全可行的，既保证 了淋巴结清扫范围，达到与开放手术相同的肿瘤治疗效果，又可 以在很大程度上减少传统开放手术的术后并发症，值得推广应 用。 对于单通道等新技术，可以进行尝试，充分发挥其优势。
参 考 文 献
［１］ Ｃａｔａｌｏｎａ ＷＪ．Ｒｏｌｅ ｏｆ ｌｙｍｐｈａｄｅｎｅｃｔｏｍｙ ｉｎ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｏｆ ｔｈｅ ｐｅｎｉｓ ．Ｕｒｏｌ Ｃｌｉｎ Ｎｏｒｔｈ Ａｍ，１９８０，７：７８５唱７９２．
出血 ５０ ｍｌ，未给予输血，未中转开放。 患者术后第 １ 天排气并 下床活动，给予进食半流食，逐渐过渡至正常饮食。 第 ２ 天拔除 尿管，第 ７ 天拔除右下及左下引流管，１ 个月拔除剩余引流管并 出院。 患者术后出现淋巴漏，给予保守治疗后好转，未见皮肤坏 死、延迟愈合、皮下积液等并发症（ 图 ８）。 随访至今，无明显手 术相关并发症，未见明显复发迹象。 术后病理：左侧腹股沟淋巴 结：淋巴结（０ ／１１）可见反应性增生，未见转移癌。 右侧腹股沟淋 巴结：淋巴结（０ ／２２）可见反应性增生及脂肪化生，未见转移癌。 阴茎肿物：送检表皮及皮下组织未见肿瘤浸润。 另送左股管淋 巴结、左卵圆窝旁淋巴结为纤维脂肪组织，未见肿瘤。
ＤＯＩ：１０畅３８７７ ／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４唱０７８５．２０１３．０６．０７０ 作者单位： １０００３４ 北京大学第一医 院 泌 尿 外 科 北 京 大 学 泌 尿 外 科研究所 国家泌尿男生殖系肿瘤中心［杨飞亚（现在北京市垂杨柳医院 泌尿外科） 、姚林、李学松、周利群］ 通讯作者： 李学松，Ｅｍａｉｌ：ｐｉｎｅｎｅｅｄｌｅ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ
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新增了 ５ 例行双侧腹腔镜腹股沟淋巴结清扫的患者，术后的随 访时间也延长到了 ３１畅９ 个月。 手术时间、术后相关并发症的发 生率与之前文献报道［１０］ 无明显差异。 开放组平均住院时间为 ６畅４ ｄ，术后恢复正常活动的时间为 ２１ ｄ，而腹腔镜组两者分别为 ２４ ｈ 和 １４ ｄ。 肿瘤治疗效果两者无明显差异，在长达 ３１畅９ 个月 的随访时间里未发现局部及远处复发。 因此，Ｔｏｂｉａｓ唱Ｍａｃｈａｄｏ 等 更加确定地认为腹腔镜手术对于阴茎癌伴腹股沟淋巴结转移是 比传统开放手术更有发展前景的微创治疗方式， 值得推广和 应用。