【专业篇】类似股骨头坏死的髋关节疾病的鉴别诊断

【专业篇】类似股骨头坏死的髋关节疾病的鉴别诊断

股骨头坏死（ONFH）是骨科常见且难治性疾病。使更多的患者获得早期及准确诊断是提高保存自身关节疗效的

先决条件，也对节省医疗资源，减轻患者负担起重要作用。1认识ONFH 提高确诊率

必须强调，ONFH为股骨头血供障碍引起的一系列病理改变，各种原因引起的ONFH其病理改变类似。国际骨循环学会（ARCO）及美国骨科医师学会（AAOS）对ONFH的定义为：股骨头坏死系股骨头血供中断或受损，引起骨髓成分及骨细胞死亡，继而导致股骨头结构改变，部分发生股骨头塌陷及关节功能障碍的疾病。

目前在我国存在扩大诊断及错误诊断的倾向，主要原因系部分专业医师对ONFH的特点认识不足，对其诊断标准了解较少。当然，少数所谓专治股骨头坏死的民营医院的商业利益，故意扩大诊断，过度治疗，也应引起注意。

1．早期股骨头坏死（0、Ⅰ期）一般无症状和体征。少数患

者可主诉有轻度髋部不适，体检时强力内旋髋关节可诱发股骨沟部疼痛。因此Ⅰ期ONFH的诊断主要依赖于对高危人群（髋部外伤、长期大量应用皮质类固醇、长期大量饮酒等）行MRI检查，以及对一侧髋关节诊断为ONFH的患者行双髋MRI检查，依此，相当数量的ONFH患者可在Ⅰ期得到明确诊断。MRI对Ⅰ期ONFH的诊断具有很高的特异性（96%~99%）和敏感度（99%）。

典型ONFH的MRI表现为T1WI低信号带包绕脂肪信号，T2WI出现双线征（double line sign），T2WI抑脂像或STIR 序列出现片状或带状高信号（图1），此异常信号改变多数位于闭合的骨骺线以近，但部分ONFH的坏死信号带可穿透骨骺线至股骨头远端，少数可穿透股骨颈部。约20%的ONFH 不出现T2WI的双线征。如在股骨头颈及转子部出现骨髓水肿，提示坏死病灶进展到围塌陷期。

图1 典型的股骨头坏死MRI图像（a）T1WI带状低信号；（b）T2WI双线征；（c）T2WI抑脂像示带状高信号

2．诊断早期ONFH最可靠的MRI图像为T1WI蜿蜒曲折的低信号带。北京市SARS骨坏死专家诊疗组依据上述图像诊

断的176例ONFH以及否定ONFH诊断的363例的应用皮质激素的SARS患者，经7年随访，至今仍未发现一例过度诊断，也未发现一例漏诊，证明此图像对ONFH诊断的特殊价值。MRI显示股骨头信号非同质改变，只要无带状低信号，就不应诊断为股骨头坏死。

3．CT扫描对Ⅰ期ONFH的诊断作用有限，MRI出现阳性改变到CT扫描清楚显示病灶的间隔多数患者为6月~1年。CT 可清楚显示Ⅱ期ONFH病灶，典型的改变为硬化带包绕坏死灶，部分ONFH的坏死灶内显示斑点状或片状骨化（图2）。Ⅲ期ONFH的CT扫描可显示股骨头病灶皮质骨断裂（冠状位、矢状位、或轴位重建）。因此，CT扫描对清楚显示病灶范围、部位、修复情况及鉴别Ⅱ、Ⅲ期有重要作用。

X线片的阳性改变较CT扫描还要延迟，多数病例X线片出现阳性改变在MRI确诊后的1年，少数患者可晚到2~3年，而且X线片的病灶显示均不清楚，因此，普通X线片对Ⅰ、Ⅱ期ONFH的诊断价值有限。但蛙式位X线片对显示新月征有其特殊价值。

图2 CT显示坏死灶明显，硬化带形成(a,b)；X线片坏死灶显示不清(c)。

2勿将正常变异误诊ONFH

1．滑膜疝凹（Synovial herniation pit），引起滑膜疝凹的原因有两种，一是发育异常的股骨头颈交界区反复撞击髋臼缘引起局部囊性变；二是滑膜或滑液压入此处。多数患者无症状，仅是偶然行MRI检查时发现。典型MRI图像改变头颈交界处T1WI圆形低信号（＜5mm），相应区为T2WI高信号，CT扫描为囊形变（图3）。多数患者不需治疗。图3 男，35岁，髋臼股骨撞击症，左股骨头颈交界处滑膜疝凹。（a）T2WI 抑脂像示圆形高信号；（b）CT扫描示左髋头颈交界区囊形变。

2．骨岛。为松质骨内的致密骨，MRI各序列均呈低信号，X 线片及CT扫描显示为高密度影，容易鉴别。

3．圆韧带中心化（fovea centralis）。髋关节矢状位MRI扫描常显示股骨头关节面的较大缺损区，呈圆形，此为圆韧带附着区，部分中心化的圆韧带附着，类似股骨头坏死塌陷，但

在冠状位及轴位的MRI却无此改变，容易鉴别。

3类似ONFH MR改变的髋部疾病

髋关节有多种疾病的临床及MRI图像与ONFH类似，结合临床及其它影像检查，可作出鉴别。

1．暂时性骨质疏松症（idiopathic transient osteoporosis of the hip，ITOH）。此病多见于中青年，男、女均可发病，多见单髋受累。典型的临床特点为无明显诱因的突发性髋关节疼痛和跛行，关节活动轻度受限。MRI的T1WI为弥散低信号，T2WI为高信号，范围累及整个股骨头、颈，甚至扩展至大转子（图4）。与ONFH不同的是ITOH无低信号带和双线征。X线片显示转子部骨量减少，因此鉴别不难。ITOH为自限性疾病，经非手术治疗4月~1年可完全恢复，包括MRI图像。图4 女，45岁，突发性左髋疼痛，无诱因，诊断为暂时性骨质疏松症。（a）T2WI示股骨头颈及转子间弥散性高信号（冠状位）；（b）T2WI示股骨头高信号（轴位）；（c）T1WI示股骨头低信号；（d）X线片示股骨头颈及转子部骨量减少。

2．软骨下不全骨折（SIF），此病多见于中老年，女性多见，

常伴股骨头骨质疏松。临床特点是在行走时无明显诱因突发髋部剧痛，不敢负重行走，体检可见髋关节内旋活动受限，部分患者可出现屈曲活动受限。MRI示股骨头外上部（前或后）软骨下不全骨折，T1WI为片状低信号，T2WI为高信号，抑脂像显示围绕病灶的骨髓水肿（高信号）。CT可见相应MRI改变区的骨小梁断裂或稀松（图5）。

图5 男，49岁，右髋突发疼痛，不能行走，诊断软骨下不全骨折。患者有股骨干骨折，髓内钉固定史。（a）T1WI示股骨头外上部（箭头）低信号；（b）T2WI示对应部位高信号（箭头）；（c）CT扫描示右股骨头上部骨折线。

3．骨软骨病变（OCL），多见于青少年，髋部有反复撞击或轻中度创伤史，无明显ONFH的诱因。髋部中度疼痛，位于腹股沟部。内旋活动受限。MRI显示病灶T1WI低信号，T2WI 高或中信号改变，位于股骨头前或中部关节面下，CT显示软骨下骨硬化，有时可见骨软骨碎骨片（图6）与ONFH不同。少数患者骨软骨片从关节面剥脱形成关节内游离体，此时会出现髋关节交锁症状。图6 男，19岁，反复军事训练后，左髋疼痛，内旋活动受限，诊断为左股骨头OCL。（a）T1WI示左股骨头上部低信号区，穿透软骨下骨板；（b）T2WI