药敏与耐药
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– 统计学的线性回归 – 计算错误率：尽可能减少极重要误差 (假敏感率)
药敏试验的错误来源
• 体内、体外试验的不一致性 • 某些菌测某些药，结果有误
– – – – 头孢菌素、氨基糖甙类：沙门菌、志贺菌 头孢菌素：李斯特菌属 头孢菌素、氨基糖、克林、TMP/SMZ：肠球菌 Beta－内酰胺类：MRS
• 即使敏感，也应报告耐药 • 某些细菌对某些抗生素天然耐药则不需要做药 敏试验
1.3.1替加环素判定标准分析 替加环素是首个用于临床的甘氨酞环素类抗菌药物，目前CLSI尚无替加环 素的药敏结果判定标准，美国FDA和欧洲EUCAST中的替加环素折点有所差异， 差别主要在于革兰阴性杆菌。本研究采用FDA及EUCAST标准分别检测2264株 临床多重耐药革兰阴性菌及革兰阳性菌对替加环素的体外药敏活性，分析不同判 定标准下替加环素的药敏结果。对于革兰阳性球菌，FDA及EUCAST敏感折点相 同，两种判定标准下MRSA, MRSCN替加环素敏感率相同。对于革兰阴性杆菌， FDA及EUCAST折点相差1个稀释度，采用EUCAST折点后，革兰阴性菌敏感率 下降，其中大肠埃希菌敏感率变化最小，敏感率仍保持在98%以上;而肺炎克雷 伯菌及鲍曼不动杆菌敏感率变化较大，肺炎克雷伯敏感率下降了18.8%，鲍曼不 动杆菌敏感率则下降了33.3%o Zarkotou等(8J采用微量肉汤稀释法检测部分革兰 阴性菌对替加环素体外活性，结果显示，采用EUCAST判定折点后肺炎克雷伯菌 及鲍曼不动杆菌菌株对替加环素敏感率分别下降了20.0%,
钝化酶产生
• 主要包括 β 内酰胺酶及氨基糖甙类钝化酶， 大多数酶是 铜绿假单胞菌由质粒编码从外界获得的。β 内酰胺酶主要 包括 AmpC 酶、超广谱 β 内酰胺酶(ESBLs)及金属酶 (MBL)， AmpC是一种由染色体编码的钝化酶， 其编码 β 内酰胺酶， β 内酰胺酶能够破坏 β 内酰胺环， 从而使 β 内酰胺类抗生素丧失结合位点。AmpC 酶的产生使铜绿假 单胞菌对除碳青霉烯类以外的所有 β 内酰胺类产生耐药。 氨基糖苷类钝化酶能导致药物不易进入菌体内， 也不易 与细菌内靶位(核糖体 30s 亚基)结合， 从而失去抑制蛋白 质合成的能力
• 铜绿假单胞菌对替加环素天然耐药， 其细胞膜上的主动外排系统是重 要因素。根据全基因组序列分析， 推测铜绿假单胞菌至少有12种主 动外排泵， 到目前为止已发现了7种， 其中MexXY外排泵在铜绿假 单胞菌对替加环素产生耐药的过程中起关键作用 。MexXY外排泵在 野生株和耐药株中均存在， 可介导铜绿假单胞菌的天然耐药与获得性 耐药。MexXY外排泵除了导致铜绿假单胞菌对替加环素耐药， 尚可 引起其对氨基糖苷类药、 红霉素和氟喹诺酮类药耐药， 外排泵中的 任一组分失活都将导致铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感性大大提高。 MexXY外排泵中， MexY是内膜转运蛋白， MexX是膜融合蛋白。 MexXY 的 2 种蛋白由操纵子 mexXY 所编码，mexXY操纵子缺失外 膜蛋白基因， MexXY可利用其他外排泵的外膜蛋白作为自己的外膜 蛋白。mexZ是MexAB外排泵的调节基因， 位于mexXY基因上游， 转录方向与mexXY基因相反； 其转录产物MexZ蛋白为阻遏蛋白， 可 抑制mexXY基因的表达。当其突变时， 可导致阻遏功能被抑制， 使 得mexXY基因表达增强， 从而导致细菌耐药。
细菌培养仪器
药敏试验方法--抑菌圈
• 在涂有细菌的琼脂平板上，抗菌药物在琼脂内向 四周扩散，其浓度呈梯度递减，因此在纸片周围 一定距离内的细菌生长受到抑制。过夜培养后形 成一个抑菌圈，抑菌圈越大，说明该菌对此药敏 感性越大，反之越小，若无抑菌圈，则说明该菌 对此药具有耐药性。其直径大小与药物浓度、划 线细菌浓度有直接关系。
是否还存在其他原因及机制还需要有兴趣的同道进 一步查询。
谢谢聆听！
铜绿的外排系统可能有低表达
• 多重药物排除系统可能牵涉到细胞膜的流通性 ,不仅仅是作为回应环 境的压力, 更是在细菌自然生长时处理可能发生的细胞膜损伤. 当绿脓 杆菌面对外来添加许多用来损坏细胞的试剂时,会通过细胞膜上的外排 系统将有害物质送出 ,以降低这些物质对病原菌的伤害 ,而此系统的基 因会就会相应的被大量表现出来面对这种环境压力 . 谷胱甘肽 ( G S H ) 是细胞内最重要的抗氧化剂 , 由谷氨酸 、 半胱氨酸和甘氨酸结合 而成的三肽 ,半胱氨酸上的巯基为其活性基团 ,具有重要的抗氧化作用 和整合解毒作用. 当细胞内生成少量 H 2 O 2 时 , G S H 在谷胱甘肽 过氧化物酶的作用下 ,把 H 2 O 2 还原成 H 2 O , 其自身被氧化为氧化 性谷胱甘肽( G S S G ) , G S S G在的谷胱甘肽还原酶催作用下 ,接受 H还原成 G S H , 从而使体内自由基的清除反应能够持续进行[ 10]. 因 此谷胱甘肽作为细胞内抗氧化作用的第一道防线, 对于保护细胞免受 氧化压力的损伤起着至关重要的作用. 我们猜测还原性谷胱甘肽在氧 化压力下转变成氧化性谷胱甘肽可能是一种信号,促使外排系统表达. 当细胞内缺失谷胱甘肽时 ,这种信号中断 ,引起 M e x X Y 的低表达
铜绿外排系统的表达
• 外排MexAB-OprM、MexXY-OprM在野生菌中即 有低表达 • 主动外排系统在多重耐药铜绿假单胞菌中普遍高 表达， 并且有多重表达 • 铜绿主动外排泵系统有基因变异的现象，那么我 们可设想其存在低表达和不表达的变异，目前有 研究者在抗生素的进一步研究中提到抑制细菌外 排泵的表达
抑菌圈
结果判断和报告
用精确度为1mm的游 标卡尺量取抑菌圈直径。 根据NCCLS标准，作出 “敏感”、“耐药”和 “中介”的判断。
几种抗生素抑菌环解释标准及相应的最低抑菌浓度
代号
P-G ERY 抗生素 青霉素G 红霉素 纸片 含药量 10IU 15IU 10IU 抑菌环直径（mm） 相应的MIC（μg/ml）
细菌主要通过以下5种方式对抗菌药物产生耐药：
（1） 产生灭活酶或钝化酶， 将抗菌药物转化为无活性的代 谢物； （2） 改变靶位结构，使抗菌药物可作用靶位的数量减少； （3） 降低细胞膜的通透性， 减少抗菌药物的进入； （4） 产生生物被膜， 抵御抗菌药物的杀伤； （5） 当药物进入细胞后， 以上这些屏障并不能阻止抗菌药 物产生毒性作用， 所以有效地向细胞外泵出药物是细菌对抗 菌药物产生耐药的重要方式
• 主动外排泵 就是拥有将药物泵出细胞的外排 泵。
铜绿假单胞菌外排泵是一种质子泵， 可将多种药物泵 出细胞并参与生物被膜形成，从而产生多重耐药这些外 排泵引起铜绿假单胞菌对大环内酯类、 β 内酰胺类、 氟喹诺酮类和氨基糖苷类抗生素耐药， 只有多黏菌素 类药物不能通过外排泵泵出体外。MexXY- OprM 是近 来研究最多的一类多重主动外排泵系统， 它除了能泵 出喹诺酮类药物， 还能泵出氨基糖甙类、 四环素类药 物。在临床分离的耐药株中， 已发现主动外排机制与 Ⅱ型拓扑异构酶突变共同存在， 而多种耐药机制在同 一菌株中同时存在， 容易产生菌株对药物的高耐药性。
药敏与耐药
-------铜绿耐替加
进修医师：李思敏 指导老师：欧好
铜绿假单胞菌---替加环素敏感！敏感？
疑问：
1、为什么天然耐药的药物会检测出敏感？ 2、铜绿假单胞菌敏感的标准是什么？ 3、为什么铜绿对替加环素天然耐药？ 4、有什么因素可以影响这个结果？这个结果可信吗？
目录
细菌培养及药敏 天然耐药的机制 铜绿与替加耐药特点
MIC测定
• 不同的药敏试验方法，针对不同药物，可靠性不 一样。所以对不同的细菌、药物都有明确标准及 培养基质控标准。
铜绿假单胞菌的抑菌圈和MIC标准
铜绿假单胞菌 抑菌圈直径及 MIC 解释标准
• 没有四环素（包括替加环素类），余抗生素MIC最高的标 准是<=2ug/ml • 来源于：CLSI抗微生物药物敏感性试验的执行标准
质控范围
质控菌株在质控范围内来确定培养基质量
√
目录
细菌培养及药敏 天然耐药的机制 铜绿与替加耐药特点
影响铜绿耐药的因素
耐药性
• 又称抗药性，系指微生物、寄生虫以及肿瘤细胞 对于药物作用的耐受性，耐药性一旦产生，药物 的作用就明显下降。耐药性根据其发生原因可分 为获得耐药性和天然耐药性。自然界中的病原体， 如细菌的某一株也可存在天然耐药性。
膜微孔蛋白Βιβλιοθήκη Baidu失
铜绿假单胞菌产生几种和天然耐药有关的蛋白通道， 主要的通道是 OPrF，大多数分子能穿过 OprF，但实 际上并不是很多分子穿过 OprF 通道。 有文献显示， 缺失 OprF 通道并没有使细菌不产生耐药。 铜绿假单胞菌上的特殊通道还包括:OprB(糖蛋白特殊通 道)、OprP(磷酸盐特殊通道)、 OprO(多聚磷酸盐特殊 通道)、OprD(带正电荷的氨基酸特殊通道)。目前已经 清楚， 亚胺培南和其他碳青霉烯类通过孔蛋白 OprD 穿过细胞膜， 而其他 β 内酰胺类不能利用 OprD， 蛋 白的缺失增加了碳青霉烯类的耐药性
铜绿假单胞菌天然耐药的机制
膜微孔蛋白缺 失
替加环素
天然 耐药
主动外排泵 钝化酶的产生
铜绿其他的耐药机制
• 还有一些机制： 基因原件的转移 耐药基因的突变 β-酰胺酶 膜通透性的减低 生物膜形成
获得性耐药
适应性耐药
目录
细菌培养及药敏 天然耐药的机制 铜绿与替加耐药特点
影响铜绿耐药的因素
铜绿--替加
耐药
≤20 ≤13 ≤12
中介
21～28 14～22 13～14
敏感
≥29 ≥23 ≥15
耐药
敏感
≤0.1
≥8 ≥8
≤0.5 ≤4
GEN 庆大霉素
药敏试验方法：MIC
• MIC：在与微生物生长速率有关的特定 时间间隔内，通常是18－24小时，能够 抑制被测菌生长的最低药物浓度。
• 本院细菌实验室采用的药敏方法就是：MIC（仪器自 动分析）
替加-铜绿
• 替加环素是首个用于临床的甘氨酞环素类抗菌药物，不受 四环素类两大耐药机制(核糖体保护和外排机制)的影响， 对革兰阴性菌、革兰阳性菌及厌氧性细菌均有非常高的活 性。多个回顾性分析，显示替加环素对多重耐药革兰阳性 菌及阴性菌均有较好的体外药敏活性(除外铜绿假单胞菌)， 对革兰阳性球菌的抗菌活性最强。 • 铜绿假单胞菌对替加环素MIC50/90均为8ug/ml • 另有研究提示替加环素对铜绿假单胞菌MIC90为32ug/ml。
影响铜绿耐药的因素
什么是细菌培养
• 细菌培养：细菌培养是一种用人工方法使细菌生 长繁殖的技术。细菌在自然界中分布极广，数量 大，种类多，它可以造福人类，也可以成为致病 的原因。大多数细菌可用人工方法培养，即将其 接种于培养基上，使其生长繁殖。培养出来的细 菌用于研究、鉴定和应用。细菌培养是一个复杂 的技术。
疑问：
1、为什么天然耐药的药物会检测出敏感？ 2、铜绿假单胞菌敏感的标准是什么？ 3、为什么铜绿对替加环素天然耐药？ 4、有什么因素可以影响这个结果？这个结果可信吗？
病历报告分析
• 目前没有替加环素对铜绿药敏鉴别的相关标准。 • 据我们所得的报告，提示MIC<=0.5，虽然无相关标准， 与既往相关替加对铜绿的MIC的报道不相符，且据浓度提 示确实达到敏感。 • 如果对铜绿假单胞菌的判断是正确的，那么这株铜绿有可 能是变异株 • 对可疑变异株，可考虑传代后再培养及药敏 • 有些报告可能提到敏感只代表体外活性，体内抗生素不一 定有效，但这一项主要是针对适应性耐药、获得性耐药。 是否对天然耐药有影响并不清楚 • 该患者两次培养为同一菌群，同一药敏结果，是否为变异 株，需等候检验科老师进一步定论
获得性耐药
• 当长期应用抗生素时，占多数的敏感菌株不断被 杀灭，耐药菌株就大量繁殖，代替敏感菌株，而 使细菌对该种药物的耐药率不断升高。目前认为 后一种方式是产生耐药菌的主要原因。为了保持 抗生素的有效性，应重视其合理使用
药敏试验折点的建立
1. MIC的分布 2. 药代动力学和药效学 定 MIC的折点 3. 临床疗效和细菌清除率 4. 抑菌圈直径的分布 …………定抑菌圈折点
药敏试验的错误来源
• 体内、体外试验的不一致性 • 某些菌测某些药，结果有误
– – – – 头孢菌素、氨基糖甙类：沙门菌、志贺菌 头孢菌素：李斯特菌属 头孢菌素、氨基糖、克林、TMP/SMZ：肠球菌 Beta－内酰胺类：MRS
• 即使敏感，也应报告耐药 • 某些细菌对某些抗生素天然耐药则不需要做药 敏试验
1.3.1替加环素判定标准分析 替加环素是首个用于临床的甘氨酞环素类抗菌药物，目前CLSI尚无替加环 素的药敏结果判定标准，美国FDA和欧洲EUCAST中的替加环素折点有所差异， 差别主要在于革兰阴性杆菌。本研究采用FDA及EUCAST标准分别检测2264株 临床多重耐药革兰阴性菌及革兰阳性菌对替加环素的体外药敏活性，分析不同判 定标准下替加环素的药敏结果。对于革兰阳性球菌，FDA及EUCAST敏感折点相 同，两种判定标准下MRSA, MRSCN替加环素敏感率相同。对于革兰阴性杆菌， FDA及EUCAST折点相差1个稀释度，采用EUCAST折点后，革兰阴性菌敏感率 下降，其中大肠埃希菌敏感率变化最小，敏感率仍保持在98%以上;而肺炎克雷 伯菌及鲍曼不动杆菌敏感率变化较大，肺炎克雷伯敏感率下降了18.8%，鲍曼不 动杆菌敏感率则下降了33.3%o Zarkotou等(8J采用微量肉汤稀释法检测部分革兰 阴性菌对替加环素体外活性，结果显示，采用EUCAST判定折点后肺炎克雷伯菌 及鲍曼不动杆菌菌株对替加环素敏感率分别下降了20.0%,
钝化酶产生
• 主要包括 β 内酰胺酶及氨基糖甙类钝化酶， 大多数酶是 铜绿假单胞菌由质粒编码从外界获得的。β 内酰胺酶主要 包括 AmpC 酶、超广谱 β 内酰胺酶(ESBLs)及金属酶 (MBL)， AmpC是一种由染色体编码的钝化酶， 其编码 β 内酰胺酶， β 内酰胺酶能够破坏 β 内酰胺环， 从而使 β 内酰胺类抗生素丧失结合位点。AmpC 酶的产生使铜绿假 单胞菌对除碳青霉烯类以外的所有 β 内酰胺类产生耐药。 氨基糖苷类钝化酶能导致药物不易进入菌体内， 也不易 与细菌内靶位(核糖体 30s 亚基)结合， 从而失去抑制蛋白 质合成的能力
• 铜绿假单胞菌对替加环素天然耐药， 其细胞膜上的主动外排系统是重 要因素。根据全基因组序列分析， 推测铜绿假单胞菌至少有12种主 动外排泵， 到目前为止已发现了7种， 其中MexXY外排泵在铜绿假 单胞菌对替加环素产生耐药的过程中起关键作用 。MexXY外排泵在 野生株和耐药株中均存在， 可介导铜绿假单胞菌的天然耐药与获得性 耐药。MexXY外排泵除了导致铜绿假单胞菌对替加环素耐药， 尚可 引起其对氨基糖苷类药、 红霉素和氟喹诺酮类药耐药， 外排泵中的 任一组分失活都将导致铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感性大大提高。 MexXY外排泵中， MexY是内膜转运蛋白， MexX是膜融合蛋白。 MexXY 的 2 种蛋白由操纵子 mexXY 所编码，mexXY操纵子缺失外 膜蛋白基因， MexXY可利用其他外排泵的外膜蛋白作为自己的外膜 蛋白。mexZ是MexAB外排泵的调节基因， 位于mexXY基因上游， 转录方向与mexXY基因相反； 其转录产物MexZ蛋白为阻遏蛋白， 可 抑制mexXY基因的表达。当其突变时， 可导致阻遏功能被抑制， 使 得mexXY基因表达增强， 从而导致细菌耐药。
细菌培养仪器
药敏试验方法--抑菌圈
• 在涂有细菌的琼脂平板上，抗菌药物在琼脂内向 四周扩散，其浓度呈梯度递减，因此在纸片周围 一定距离内的细菌生长受到抑制。过夜培养后形 成一个抑菌圈，抑菌圈越大，说明该菌对此药敏 感性越大，反之越小，若无抑菌圈，则说明该菌 对此药具有耐药性。其直径大小与药物浓度、划 线细菌浓度有直接关系。
是否还存在其他原因及机制还需要有兴趣的同道进 一步查询。
谢谢聆听！
铜绿的外排系统可能有低表达
• 多重药物排除系统可能牵涉到细胞膜的流通性 ,不仅仅是作为回应环 境的压力, 更是在细菌自然生长时处理可能发生的细胞膜损伤. 当绿脓 杆菌面对外来添加许多用来损坏细胞的试剂时,会通过细胞膜上的外排 系统将有害物质送出 ,以降低这些物质对病原菌的伤害 ,而此系统的基 因会就会相应的被大量表现出来面对这种环境压力 . 谷胱甘肽 ( G S H ) 是细胞内最重要的抗氧化剂 , 由谷氨酸 、 半胱氨酸和甘氨酸结合 而成的三肽 ,半胱氨酸上的巯基为其活性基团 ,具有重要的抗氧化作用 和整合解毒作用. 当细胞内生成少量 H 2 O 2 时 , G S H 在谷胱甘肽 过氧化物酶的作用下 ,把 H 2 O 2 还原成 H 2 O , 其自身被氧化为氧化 性谷胱甘肽( G S S G ) , G S S G在的谷胱甘肽还原酶催作用下 ,接受 H还原成 G S H , 从而使体内自由基的清除反应能够持续进行[ 10]. 因 此谷胱甘肽作为细胞内抗氧化作用的第一道防线, 对于保护细胞免受 氧化压力的损伤起着至关重要的作用. 我们猜测还原性谷胱甘肽在氧 化压力下转变成氧化性谷胱甘肽可能是一种信号,促使外排系统表达. 当细胞内缺失谷胱甘肽时 ,这种信号中断 ,引起 M e x X Y 的低表达
铜绿外排系统的表达
• 外排MexAB-OprM、MexXY-OprM在野生菌中即 有低表达 • 主动外排系统在多重耐药铜绿假单胞菌中普遍高 表达， 并且有多重表达 • 铜绿主动外排泵系统有基因变异的现象，那么我 们可设想其存在低表达和不表达的变异，目前有 研究者在抗生素的进一步研究中提到抑制细菌外 排泵的表达
抑菌圈
结果判断和报告
用精确度为1mm的游 标卡尺量取抑菌圈直径。 根据NCCLS标准，作出 “敏感”、“耐药”和 “中介”的判断。
几种抗生素抑菌环解释标准及相应的最低抑菌浓度
代号
P-G ERY 抗生素 青霉素G 红霉素 纸片 含药量 10IU 15IU 10IU 抑菌环直径（mm） 相应的MIC（μg/ml）
细菌主要通过以下5种方式对抗菌药物产生耐药：
（1） 产生灭活酶或钝化酶， 将抗菌药物转化为无活性的代 谢物； （2） 改变靶位结构，使抗菌药物可作用靶位的数量减少； （3） 降低细胞膜的通透性， 减少抗菌药物的进入； （4） 产生生物被膜， 抵御抗菌药物的杀伤； （5） 当药物进入细胞后， 以上这些屏障并不能阻止抗菌药 物产生毒性作用， 所以有效地向细胞外泵出药物是细菌对抗 菌药物产生耐药的重要方式
• 主动外排泵 就是拥有将药物泵出细胞的外排 泵。
铜绿假单胞菌外排泵是一种质子泵， 可将多种药物泵 出细胞并参与生物被膜形成，从而产生多重耐药这些外 排泵引起铜绿假单胞菌对大环内酯类、 β 内酰胺类、 氟喹诺酮类和氨基糖苷类抗生素耐药， 只有多黏菌素 类药物不能通过外排泵泵出体外。MexXY- OprM 是近 来研究最多的一类多重主动外排泵系统， 它除了能泵 出喹诺酮类药物， 还能泵出氨基糖甙类、 四环素类药 物。在临床分离的耐药株中， 已发现主动外排机制与 Ⅱ型拓扑异构酶突变共同存在， 而多种耐药机制在同 一菌株中同时存在， 容易产生菌株对药物的高耐药性。
药敏与耐药
-------铜绿耐替加
进修医师：李思敏 指导老师：欧好
铜绿假单胞菌---替加环素敏感！敏感？
疑问：
1、为什么天然耐药的药物会检测出敏感？ 2、铜绿假单胞菌敏感的标准是什么？ 3、为什么铜绿对替加环素天然耐药？ 4、有什么因素可以影响这个结果？这个结果可信吗？
目录
细菌培养及药敏 天然耐药的机制 铜绿与替加耐药特点
MIC测定
• 不同的药敏试验方法，针对不同药物，可靠性不 一样。所以对不同的细菌、药物都有明确标准及 培养基质控标准。
铜绿假单胞菌的抑菌圈和MIC标准
铜绿假单胞菌 抑菌圈直径及 MIC 解释标准
• 没有四环素（包括替加环素类），余抗生素MIC最高的标 准是<=2ug/ml • 来源于：CLSI抗微生物药物敏感性试验的执行标准
质控范围
质控菌株在质控范围内来确定培养基质量
√
目录
细菌培养及药敏 天然耐药的机制 铜绿与替加耐药特点
影响铜绿耐药的因素
耐药性
• 又称抗药性，系指微生物、寄生虫以及肿瘤细胞 对于药物作用的耐受性，耐药性一旦产生，药物 的作用就明显下降。耐药性根据其发生原因可分 为获得耐药性和天然耐药性。自然界中的病原体， 如细菌的某一株也可存在天然耐药性。
膜微孔蛋白Βιβλιοθήκη Baidu失
铜绿假单胞菌产生几种和天然耐药有关的蛋白通道， 主要的通道是 OPrF，大多数分子能穿过 OprF，但实 际上并不是很多分子穿过 OprF 通道。 有文献显示， 缺失 OprF 通道并没有使细菌不产生耐药。 铜绿假单胞菌上的特殊通道还包括:OprB(糖蛋白特殊通 道)、OprP(磷酸盐特殊通道)、 OprO(多聚磷酸盐特殊 通道)、OprD(带正电荷的氨基酸特殊通道)。目前已经 清楚， 亚胺培南和其他碳青霉烯类通过孔蛋白 OprD 穿过细胞膜， 而其他 β 内酰胺类不能利用 OprD， 蛋 白的缺失增加了碳青霉烯类的耐药性
铜绿假单胞菌天然耐药的机制
膜微孔蛋白缺 失
替加环素
天然 耐药
主动外排泵 钝化酶的产生
铜绿其他的耐药机制
• 还有一些机制： 基因原件的转移 耐药基因的突变 β-酰胺酶 膜通透性的减低 生物膜形成
获得性耐药
适应性耐药
目录
细菌培养及药敏 天然耐药的机制 铜绿与替加耐药特点
影响铜绿耐药的因素
铜绿--替加
耐药
≤20 ≤13 ≤12
中介
21～28 14～22 13～14
敏感
≥29 ≥23 ≥15
耐药
敏感
≤0.1
≥8 ≥8
≤0.5 ≤4
GEN 庆大霉素
药敏试验方法：MIC
• MIC：在与微生物生长速率有关的特定 时间间隔内，通常是18－24小时，能够 抑制被测菌生长的最低药物浓度。
• 本院细菌实验室采用的药敏方法就是：MIC（仪器自 动分析）
替加-铜绿
• 替加环素是首个用于临床的甘氨酞环素类抗菌药物，不受 四环素类两大耐药机制(核糖体保护和外排机制)的影响， 对革兰阴性菌、革兰阳性菌及厌氧性细菌均有非常高的活 性。多个回顾性分析，显示替加环素对多重耐药革兰阳性 菌及阴性菌均有较好的体外药敏活性(除外铜绿假单胞菌)， 对革兰阳性球菌的抗菌活性最强。 • 铜绿假单胞菌对替加环素MIC50/90均为8ug/ml • 另有研究提示替加环素对铜绿假单胞菌MIC90为32ug/ml。
影响铜绿耐药的因素
什么是细菌培养
• 细菌培养：细菌培养是一种用人工方法使细菌生 长繁殖的技术。细菌在自然界中分布极广，数量 大，种类多，它可以造福人类，也可以成为致病 的原因。大多数细菌可用人工方法培养，即将其 接种于培养基上，使其生长繁殖。培养出来的细 菌用于研究、鉴定和应用。细菌培养是一个复杂 的技术。
疑问：
1、为什么天然耐药的药物会检测出敏感？ 2、铜绿假单胞菌敏感的标准是什么？ 3、为什么铜绿对替加环素天然耐药？ 4、有什么因素可以影响这个结果？这个结果可信吗？
病历报告分析
• 目前没有替加环素对铜绿药敏鉴别的相关标准。 • 据我们所得的报告，提示MIC<=0.5，虽然无相关标准， 与既往相关替加对铜绿的MIC的报道不相符，且据浓度提 示确实达到敏感。 • 如果对铜绿假单胞菌的判断是正确的，那么这株铜绿有可 能是变异株 • 对可疑变异株，可考虑传代后再培养及药敏 • 有些报告可能提到敏感只代表体外活性，体内抗生素不一 定有效，但这一项主要是针对适应性耐药、获得性耐药。 是否对天然耐药有影响并不清楚 • 该患者两次培养为同一菌群，同一药敏结果，是否为变异 株，需等候检验科老师进一步定论
获得性耐药
• 当长期应用抗生素时，占多数的敏感菌株不断被 杀灭，耐药菌株就大量繁殖，代替敏感菌株，而 使细菌对该种药物的耐药率不断升高。目前认为 后一种方式是产生耐药菌的主要原因。为了保持 抗生素的有效性，应重视其合理使用
药敏试验折点的建立
1. MIC的分布 2. 药代动力学和药效学 定 MIC的折点 3. 临床疗效和细菌清除率 4. 抑菌圈直径的分布 …………定抑菌圈折点