胸外科围手术期肺保护的专家共识

胸外科围手术期肺保护的专家共识

肺保护有广义和狭义两种概念。狭义肺保护是指肺移植或心肺移植时对供体肺脏的保护，使之在移植于受体后仍能发挥正常肺功能。广义肺保护则是主动地对各种原因引起的、即将发生的肺损伤的预防和治疗，以维护患者肺功能，促进早日康复。外科围手术期肺保护，属于广义肺保护的范畴。

肺脏是体内惟一接受全部心输出量的器官，也是全身静脉血必经的巨型滤器；同时肺脏也是一个开放的器官，肺泡经各级支气管、气管与外界相通。这使得肺脏易受到内源性和外源性有害因素的作用而受到损伤。术前危险因素、手术、麻醉，输血、心肺转流以及其他医疗措施等均可在围手术期对肺脏造成一定的损伤，发生围手术期各种肺部合并症，严重者发生呼吸功能不全，威胁患者生命安全。因此，围手术期肺保护措施，预防和治疗围手术期肺部并发症非常重要，是外科手术患者快速康复的有力保证。

“快速康复外科”是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后的康复，是一系列有效措施的组合而产生的协同结果。快速康复外科必须是一个多学科协作的过程，不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、护士，也包括患者及家属的积极参与。更重要的是，快速康复外科依赖于重要围手术期治疗方法的综合与良好整合。对于胸外科手术而言，围手术期肺保护正是减少术后肺部并发症的关键所在。近年来，中华医学会胸心血管外科分会和中国医师协会胸外科医师分会在组织开展围手术期处理、快速康复外科学术交流的基础上，经有关专家多次讨论，对围手术肺保护问题达成以下共识，供同道们参考。

围手术期常见肺部并发症及其相关危险因素

一、围手术期常见肺部并发症

术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一。在围手术

期，患者常见的肺部并发症包括肺不张、肺水肿、肺炎、支气管炎、支气管痉挛、呼吸衰竭甚至ARDS、基础慢性肺疾患加重等。研究显示，上腹部术后肺部并发症的发病率高达35%，其中肺炎占16.6%、支气管炎占15%、肺不张和肺栓塞各占1.7%。术后肺炎通常为院内获得性肺炎，其病死率高达10%～30%，术后肺部并发症导致住院时间平均延长1～2周。伴有慢性阻塞性肺疾病（COPD）等呼吸道疾病时，围手术期支气管痉挛的发生率增加。有哮喘病史患者术中支气管痉挛发生率为10%左右。胸部和腹部手术患者支气管痉挛的发生率则高于其他手术。

二、围手术期肺部并发症的危险因素

引起围手术期患者肺部并发症的主要危险因素包括患者基础状况相关因素和手术相关危险因素两个方面。

（一）患者基础状况相关危险因素

1．吸烟：吸烟可导致呼吸道纤毛摆动功能紊乱、分泌物增加。试验证实，吸烟者肺部并发症的相对危险是未吸烟者的1.4～4.3倍。即使在无慢性肺疾病的患者中，吸烟也可增加肺部并发症的危险。术前戒烟8周以上可以降低术后并发症的发生。

2．总体健康状况不良：美国麻醉医师协会病情估计分级（ASA分级）是术后肺部并发症的重要预测因素。ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大。术前营养不良、低血浆蛋白导致肺水增加者，发生肺部合并症的几率明显增加。

3．基础肺部疾病：COPD并非任何胸外科手术的绝对禁忌，但研究证实，COPD患者的术后肺部并发症发生危险升高。肺功能检查是COPD诊断的金标准，对于症状和气流受限及运动耐量等未得到有效改善的COPD 患者，应在术前给予积极的治疗；对于择期手术的患者，如果COPD发生急性加重，应延期手术。

早期研究显示，哮喘患者术后并发症的总体发生率高于无哮喘患者。

4．年龄：随着年龄的增大，肺实质发生改变，纤维结缔组织增

加，肺弹性减弱、肺泡塌陷，导致肺的顺应性下降、呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。

5．肥胖：肥胖患者仰卧位时肺顺应性显著降低，通气/血流比例失调；同时，肥胖患者由于胸椎后凸，腰椎前凸，腹内脂肪过多，膈肌抬高导致胸廓及其活动度减小，因而常存在低氧血症和高碳酸血症，典型病例可见于睡眠暂停综合征患者。尽管肥胖常被认为会增加肺部并发症的危险，但大多数研究未发现两者间的内在联系。

6．长期卧床：长期卧床可导致上呼吸道黏膜及腺体萎缩，减弱了对吸入气体的加温湿化作用，从而可损害下呼吸道的防御功能；咽喉部淋巴腺萎缩，气道免疫功能减退，使呼吸道的自我屏障功能减退；呼吸肌肌力减退，使咳嗽无力，小气道狭窄并易塌陷，导致分泌物潴留；咽喉部黏膜退化，感觉迟钝，吞咽反射随年龄增大而减退，使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道引起肺炎。长期卧床还可导致两肺后基底部发生坠积性水肿和坠积性肺炎。

7．糖尿病：研究表明，肺组织也是糖尿病损害的靶器官。糖尿病可导致肺弹性降低、肺通气功能障碍、肺弥散功能降低。2型糖尿病患者年龄越大、病程越长、微血管并发症越多时肺弥散功能受损的可能性越大。此外，糖尿病还会影响到肺局部防御功能。糖尿病合并自主神经病变患者气道防御反射和黏液纤毛清除作用减弱。糖尿病是下呼吸道感染以及其感染严重程度的独立危险因素。

（二） 手术相关危险因素

1．手术部位：胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素。研究显示，手术部位对肺部感染影响的程度依次为：头颅＞胸腔＞上腹部＞下腹部＞其他。

2．麻醉：麻醉类型、药物选择、操作方式均为手术相关危险因素。全身麻醉气管插管可破坏呼吸屏障，甚至可诱发支气管痉挛；膈肌上抬，功能残气量（FRC）减少，可导致肺不张；机械正压通气可致胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加，机械通气不当可导致肺气压

伤，多见于大潮气量、高气道压机械通气时；长时间吸入高浓度氧可导致肺膨胀不全；吸入麻醉药会减弱肺缺氧性肺血管收缩反应，改变通气/血流的比值，肺泡表面活性物质减少，严重影响患者术中肺功能，增加术后肺部合并症的发生率；麻醉药物中的阿片类镇痛药（如芬太尼、盐酸派替啶、盐酸吗啡等）对呼吸中枢有抑制作用，尤其是对小儿外科患者；肌肉松弛药的残余作用可导致通气减少，影响呼吸功能；静脉麻醉药对循环和呼吸系统均有一定的抑制作用。

3．手术操作：开胸后，该侧胸腔开放，胸内负压所致的肺牵拉扩张作用消失，导致肺泡萎缩，肺泡通气面积锐减（甚至减少50%左右），同时肺循环阻力增加。术中对胸壁、支气管和肺组织的损伤，造成呼吸运动减弱；挤压或牵拉肺组织过度，则损伤健康肺组织。

开胸术可因胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、疼痛、敷料包扎过紧等限制呼吸运动幅度，影响患者的通气功能，诱发支气管痉挛。 4．手术时间：术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，开胸侧肺组织存在不同程度的肺水肿，影响肺泡内气体的交换。手术持续操作时间＞3 h时，肺部并发症的风险则更高。

5．体液平衡：胸外科手术期间，总体失血量可能不大，却潜在短时间内发生大量失血的危险；手术操作可能压迫或牵拉心脏及胸腔内大血管，对循环干扰大。此外，术中补液量及补液速度控制不当，导致：液体入量过多，肺水增加甚至肺水肿，导致弥散障碍，缺氧；液体出量过少，气道干燥，气道纤毛排痰困难，痰阻塞甚至发生肺不张。

6．镇痛：（1）镇痛不完善：疼痛影响患者睡眠休息，导致疲劳和体力下降；同时令患者不敢深呼吸和用力咳嗽不利于呼吸道分泌物的排出，可导致肺膨胀不全和坠积性肺炎。（2）镇痛过度：患者嗜睡，呼吸道敏感性下降，咳嗽反射减弱，发生呕吐时容易发生误吸。

围手术期肺保护的策略与措施

围手术期肺保护的目的是维护肺功能，防止肺部并发症的发生，使