心肌缺血的心电图表现

潍坊医学院附属医院黄丽红

写在课前的话

引起心肌缺血最主要的原因是冠状动脉粥样硬化。冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄，引起供血不足，从而导致心肌发生缺血。当心肌缺血发生时，心电图会发生相应的变化。通过本课件的学习，学员将能

掌握心肌缺血的心电图诊断要点，并能知晓熟悉ST段下移的常见的类型及其诊断意义。

心肌缺血最常见的原因是冠状动脉粥样硬化。冠状动脉粥样因硬化而管腔狭窄，从而引起供血不足、导致心肌发生缺血。当心肌供血不足时，就会影响心室的复极过程，反应在心电图上就在相应的缺血区的导联上出现ST-T的变化。通常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜进行的。当心肌缺血时，根据心室壁受累层面不同，出现大致两种类型的心电图改变。大概有两种变化。

我们知道正常心室的复极是从心内膜面开始向心内膜面推进，也就是说内膜面的复极要明显的晚于心外膜。同时，我们也知道一旦缺血就会影响心肌的复极过程。那么心内膜下心肌缺血心电图的异常具体有

哪些呢？

一、心肌缺血的心电图表现

（一）心内膜下心肌缺血

当心内膜下心肌缺血时，心肌复极较正常时更为延迟，以至于最后的心内膜下心肌复极时，已没有其他与之相抗衡的心电向量存在，致使心内膜下的心肌复极显得异常突出，产生了与QRS主波方向一致的高大T波。当下壁心内膜心肌缺血时，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上可出现高大的正向T波；当前壁心内膜心肌缺血时，在V3～V5导联上可出现高大的正向T波。

当心内膜面的心肌发生缺血时，在相应的导联上产生异常的高大的T波。应牢记其特点：首先，其方向与QRST波群主波方向是一致；其次上升支和下降支对称。

（二）心外膜下心肌缺血

心外膜下心肌缺血是另外一种心肌缺血类型，其复极顺序与心电图表现与心内膜下心肌缺血迥然不同；

心肌的复极顺序在这种情况下会发生逆转。那么是怎么的逆转呢？与心内膜下心肌缺血心电图表现不同之

处有哪些呢？

心外膜面发生心肌缺血时（包括透壁性心肌缺血），心肌复极顺序发生逆转，转为心内膜复极在先，心外膜复极在后，于是出现了与正常方向相反的T向量，心电图上即表现为与QRS主波方向相反的T向量。当下壁心外膜心肌缺血时，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上可出现深而倒置的T波；当前壁心外膜心肌缺血时，在胸前导联上出现T波倒置。

关于心肌缺血的两种基本图形改变，还有几个方面需要在分析心电图时加以注意。首先T波改变虽然可由心肌缺血引起，但是非心肌缺血时也可能发生T波改变。在临床诊断某一些疾病时，一定要结合病人的病史，结合病人的具体的情况综合判定。其次，由于影响T波形态的因素有很多，所以在临床上ST段的变化对于诊断心肌缺血其意义比T波价值更大。最后，应当注意只有当ST段下移必须≥0.05 mV才有诊断意义。因为在正常人心电图上，ST段也可以出现易位的情况。

（三）ST段下移

常见的ST段下移类型有三种。第一种是水平性的下移，即R波顶点垂线与ST段交角等于90°，ST段下移时间持续0.08 s以上。第二种类型叫下斜型的下移，即R波顶点垂线与ST段交角大于90°。最后一种类型是上斜型的下移，所谓上斜型的下移是指通过R波的顶点做一条垂线，垂线和ST段交角小于90°。在这三种ST段下移的类型中，其中水平型下移对心肌缺血的诊断意义最大，相对来讲也最敏感；其次是下斜型的下移。

在临床上还有一种特殊的情况，虽然也是心肌缺血，但是ST段不是下移，而是出现了上移,多见于变异性心绞痛时。变异性心绞痛往往发生在冠状动脉痉挛的基础上，属于透壁性心肌缺血，表现为ST段抬高，酷似心肌梗死时的“损伤电流”型改变。变异性心绞痛持续的时间不会太长，一般随着心绞痛的消失ST段随即回落；最长时间一般不会超过24 小时。

二、ST-T改变的鉴别诊断

在临床上ST-T的改变最多见于冠心病。除冠心病以外，尚可见于心肌炎、心肌病心包炎等各种器质性心脏病；电解质紊乱（低血钾、高血钾）、药物（洋地黄、奎尼丁）等也可引起ST-T改变；心室肌肥大、束支传导阻滞、预激综合征等还可引起继发性ST-T改变；功能性ST-T改变，见于过度呼吸、无力型体型的青年人、饱餐后、恐惧不安等。

本节课的重点是心肌缺血心电图的相关知识。应能掌握不同部位心肌缺血时的心电图的特点，即内膜下心肌缺血、外膜下心肌缺血的T波的变化情况；并能熟悉ST段下移的三种常见的类型及其诊断意义。