病理学--结核病 (3)
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病变多样，新旧病灶并存
慢性空洞的病变特点
空洞壁结构： 内层：干酪样坏死物 中层：结核性肉芽组织 （结核结节+肉芽组织） 外层：纤维瘢痕
慢性空洞的结局 最重要的传染源
A. 瘢痕---闭合愈合 B. 空洞开放，支气管上皮长入—
开放愈合 C. 肺内病灶上老下新，上重下轻，
大小不一 D. 侵犯胸膜---气胸、脓气胸 E. 侵犯血管---咯血，窒息 F. 反复发生---纤维化----肺心病
渗出病变
肉芽肿病变
干酪样坏死
三种病变可先后发生，可同时存在，往往以 某一病变为主，在一定的条件下互相转化。
（BCD）
三、结核病的转归
1、转向愈合
2、转向恶化
25
广西医科大学病理教研室 吕自力
三、结核病的转归
1、转向愈合 ① 吸收消散
完全痊愈：无结核菌 临床痊愈：仍有少量结核菌，可复发
② 纤维化、包裹、钙化（20%钙化灶内有活菌）
① ② ③
④ ⑤ ⑥
⑦ ⑧
（二）肺外结核病 • 多属于原发性肺结核血源播散的结果
• 多限于一个器官内 • 常呈慢性经过
1.肠结核
部位：回盲部
a.溃疡型：回盲部
b.增生型：少见 肠腔狭窄
溃疡长轴与肠管长轴垂直
肠结核 “环节”
环形溃疡
2、结核性腹膜炎
干型 湿型 混合型
结 核 性 腹 膜 炎 患 者
名词解释：结核结节 冷脓肿 原发综合征
肺部出现结节应当考虑哪些疾病？
结核球、肺脓肿、炎性假瘤、肺癌
常见于成年人
机体对结核杆菌有一定的免疫力，也有过敏性
病灶常从肺尖开始 常通过支气管扩散 病程长，新旧病变并存
动脉压低，血液循环差 巨噬细胞少 肺泡氧分压高 适合需氧菌
继发性肺结核
分型 1.局灶型肺结核 2.浸润型肺结核 3.慢性纤维空洞型肺结核 4.干酪性肺炎 5.结核球 6.结核性胸膜炎
➢病变：肉眼：淡黄、质松、软、均匀 细腻、如奶酪
（三）变质性改变 ------干酪样坏死
➢病变 镜下：坏死很彻底，坏死区原组织轮廓完全消失，呈
红染无结构颗粒状，含一定量的结核杆菌。
➢意义：
坏死
组织破坏
杀灭细菌
凝固性坏死，限制疾病扩散
➢发展：
长期保存
定时炸弹
软化、液化时病灶内含菌
量可增2000倍 纤维化、钙化
局部红肿,溃 烂，播散至 全身、死亡
First injection
10-14days
Dead Alive
1-2days
Second injection
二.基 本 病 变
低较强 强较弱强 多多少 强强低
变质为主 干酪样坏死
机体 抵抗力
变态 菌量 毒力 反应
渗出为主 浆液纤维素性炎 增生为主 结核结节
充血、水肿、巨噬细胞浸润
对T·B·菌无杀灭作用，吞而不杀
2 – 3wks产生特异性免疫+变态反应
变质为主
菌量大，毒力强 机体抵抗力低
恶化
增生为主
菌量少，毒力弱 机体抵抗力强
结核性肉芽肿
局限 痊愈
迟发型(Ⅳ型变态反应)
1 .Ⅳ型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变 化出现缓慢，接触抗原24～48h后才出现高峰反应，故称迟发 型变态反应
右上肺结核球
三、结核病的发展和结局
1、转向愈合
病灶扩大 阴影密度
增高
① 吸收消散
② 纤维化、包裹、钙化（20%钙化灶内有活菌）
2、转向恶化
① 浸润进展 增生
渗出
渗出、坏死 坏死，病灶扩大
② 溶解播散
② 溶解、播散
➢自然管道：坏死、液化——自然管道排出——病菌播散
空洞形成（开放性结核） 肺空洞： 沿支气管播散 肾空洞： 沿泌尿道播散
结核球
6、 结核性胸膜炎
➢渗出性胸膜炎:
青年人， 胸腔积液 胸膜粘连
➢增生性胸膜炎：
肉芽肿 少见 胸膜粘连增厚
继发性肺结核
分型
一个很凶的囚犯被拘禁后慢慢干熬
65
12
34
1.局灶型肺结核
2.浸润型肺结核
3.慢性纤维空洞型肺结核
4.干酪性肺炎
5.结核球
6.结核性胸膜炎
结核球
肺结核病自然过程示意图
① 病变：
中心－－干酪样坏死 周围－－渗出性肺炎
Ａ、治疗及时：吸收、纤维化、包裹、钙化
Ｂ、治疗不及时，抵抗力下降：
干酪样坏死扩大 急性空洞
经久不愈
慢纤空
② 临床：多在锁骨上、下，Ｘ线示 云絮状阴影
3、 慢性纤维空洞型肺TB---晚期病变
最重要传染源
病变：厚壁空洞 上叶: 一个，旧，大 下叶: 多个，新，小
1.局灶型肺结核: 无活动 、无自觉症状
肺尖下1-2cm 右肺 单个，界清 0.5-1cm 病变:增生
➢ 中央--干酪样坏死 ➢ 外周— 纤维组织 ➢ 结局
大部经纤维化、钙化愈合 少数发展为浸润型肺结核
2、 浸润型肺结核: ---活动性、最常见
空洞
云絮状边缘模糊阴影
2、 浸润型肺结核: ---活动性、最常见
男性由泌尿系统播散 女性由血道播散 导致不孕和不育
6、骨与关节结核病
➢脊椎骨最常见T10__L2 ➢干酪样坏死破坏骨质----驼背 ➢压迫脊髓-----截瘫 ➢累及周围软组织形成“冷脓肿 ”
6. 淋巴结结核病 颈部淋巴结结核
儿童和青少年 淋巴道播散
干酪样坏死 结核结节
咳
咯
嗽
血
盗 汗
入睡后出汗，醒后汗泄即止
午后低热
体重 下降
辅助检查
结核菌素（结素）试验
种类：旧结素（OT）、结素的纯蛋白衍生物（PPD） 表现：48～72小时后测量
强阳性（≥20mm或有水疱） 阳性（10～19mm） 弱阳性（5 ～9mm ） 阴性（≤4mm）
结核病的病因
结核分枝杆菌：人，牛，鸟，鼠，鱼5型
3、结核性脑膜炎
• 特点： 儿童多见， 原发综合征血源播散所致 脑底病变最重 蛛网膜下腔浆液纤维素渗出 可有干酪样坏死，结核结节少见
• 后遗症： 脑积水，脑软化。
4、肾结核 ➢ 始于皮、髓质交界处或肾乳头 ➢坏死物排出—结核性空洞 ➢直接蔓延-----输尿管，膀胱结核
输卵管结核
5.生殖系统结核病
D
B
C
Fresh cavity
old cavity Fresh focus
3、 慢性纤维空洞型肺TB---晚期病变
临床：病程长，反复发作 发热、咳嗽、咯 血 盗汗、消瘦、疲乏
4. 干酪样肺炎
➢机体免疫力极低，变态反应过强 ➢由浸润型肺结核或结核菌经急、慢性空洞播散而来 ➢病变呈小叶性，小叶融合性，大叶性
人型，牛型 人，鸟型
HIV感染
3
结核病的传播方式 呼吸道传播( most common)：肺结核、喉结核
4
牛奶污染，带菌痰咽下 肠结核
消化道传播 皮肤伤口接触传播
5
入侵≠感染 感染≠ 发病
成人O.T.或PPD（+）5%发病
影响发病的因素
细菌
机体
Байду номын сангаас
（毒力、数量） （免疫力与变态反应强弱）
非特异性抗感染免疫（初次感染）
免疫力↓
肺外器官结核病
四、类型和病理变化
➢ 肺结核病 原发性肺结核病 继发性肺结核病
➢ 肺外结核病
➢ 血性播散性结核病
1. 原发性肺结核病 （儿童型肺结核） 初次感染结核杆菌
常见于儿童，免疫功能低下成人也可
病变特点：原发综合征
原发性肺结核病的病变*
原发综合征
➢ 肺原发病灶：病灶中心干酪样坏死
结核病的基本病理变化及特征性病理变化 1. 特征性病变*: 结核结节
8
结核性
渗
胸膜炎
出
胸腔积液
可查见结核杆菌
（一）渗出性改变
➢条件：菌量大，毒力强 机体免疫力低，变态反应强烈 （见于初次感染，病情恶化时）
➢部位：肺、胸膜、滑膜、脑膜、腹膜 ➢性质：浆液性炎、浆液性纤维素性炎 ➢发展：不稳定
消散吸收，不留痕迹 转化为以增生或变质为主病变
转归
1、98%好转，机体产生免疫力，病灶吸收，纤维化，钙化
2、少数恶化，播散
A、淋巴道
肺门LN
支气管、气管LN
肠系膜LN
锁骨上下LN 纵隔LN
颈LN
B、血道：粟粒性结核（肺、全身）
亚急性、慢性血源播散
C、支气管播散，少见。LN肿大将小儿薄壁气管压瘪
2.继发性肺结核病
（成人型肺结核）
常见于再次感染
经口（消化道结核） 经皮肤（皮肤结核） 局部蔓延（腹膜、男性泌尿系、关节）
（2）年龄：儿童、青少年
（3）病变和好发部位
思考题
1.原发性肺结核病的病变特点、转化规律如何？ 2.原发性肺结核病与继发性肺结核病有什么区别？
3.继发性肺结核病的类型
4.慢性纤维空洞型结核病的病变特点？结局如何？
通道3、沿血道播散 (1).全身粟粒性结核病 结核菌大量进入肺静脉
体循环 全身
全身粟粒性结核之腹膜结核
（2）肺粟粒性结核病
①细菌短期大量进入体静脉 急性粟粒性肺结核
②细菌长期间歇性进入体静脉 慢性粟粒性肺结核
急性粟粒性肺结核
(3)肺外器官结核病 偶然的少量细菌入肺静脉 →肺外器官形成潜伏病灶
2. 机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处 于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏T细胞识别抗原， 出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成 以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死 3.发病过程中没有抗体或补体的参与
结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节
结核病的发病机理 迟发型变态反应，细胞免疫 Koch（科赫） 现象
➢淋巴道： ➢血道： 急性粟粒性结核
亚急性、慢性血源性播散
通道１：沿自然管道播散
坏死物溶解液化 沿支气管排出 沿支气管播散
或传 播染 散他 其人 他 器 官
空干
洞 形 成
酪
样
肺 炎
通道２：沿淋巴道播散
——导致广泛淋巴结结核
淋巴道播散 肺门淋巴结结核 淋巴管炎 原发病灶
Primary pulmonary
总结
一、结核病的病理诊断根据: 1、组织片中找到结核抗酸杆菌 2、干酪样坏死物 3、结核结节
二、继发型肺结核的病变和转归
病变特点：结合机体的反应性和病程来分析。 转归：分析其“两个方向，三条通道”的可能性。
三、肺外器官结核病的主要特点：
(1)来源：血道为主，且多为肺原发综合征播散； 少见情况：
干酪样坏死，可局部液化 引起急性空洞
➢镜下：大量干酪样坏死，
少量浆液纤维素渗出物
➢预后差，称“奔马癆”
5. 结核球（结核瘤)
相对静止的病变 ① 来源：
Ａ、浸润型肺结核的干酪样坏死灶，纤维包裹 Ｂ、多个结核病灶融合 ② 病变：孤立、纤维包裹、境界分明、球形 干酪样坏死灶，直径２cm以上，常位于肺上叶 ③ 临床：病情稳定，常无症状，易误诊为肿瘤 ④ 治疗：药物不易进入，多用手术切除
上叶下部或下叶上部近胸膜处 右肺多见
➢结核性淋巴管炎 ➢同侧肺门淋巴结结核
肿大，干酪样坏死
原发综合征： 肺门淋巴结结核 淋巴管炎 原发病灶
Primary pulmonary
原发综合征 原发病灶 结核性淋巴管炎 肺门淋巴结结核
ｘ线可见呈哑铃状
临床病理联系
➢临床症状和体征不明显 ➢仅表现为PPD（+） ➢少数重者表现为结核中毒症状
病变局限，灶内细菌少
上 皮 样 细 胞
Langhans巨细胞
干酪样坏死
Langhan’s giant cells
（二）增生性改变
条件：机体有较强免疫能力；菌量少，毒力低
病变： 结核结节 镜下 ➢干酪样坏死 ➢上皮样细胞、郎汉斯巨细胞 ➢致敏T淋巴细胞、纤维结缔组织
（二）增生性改变
条件：机体有较强免疫能力；菌量少，毒力低
病变： 结核结节 肉眼 ➢单个结核结节直径0.1mm ➢多个结节融合后才能看见 ➢灰白灰黄 ➢米粒大小 ➢境界清楚
结核结节
增
上皮样C 成纤维C
生
纤维化
（三）变质性改变 ------干酪样坏死
➢条件：菌量极大，毒力极强
机体免疫力极低，变态反应极强
渗出、增生
坏死
（三）变质性改变 ------干酪样坏死
慢性空洞的病变特点
空洞壁结构： 内层：干酪样坏死物 中层：结核性肉芽组织 （结核结节+肉芽组织） 外层：纤维瘢痕
慢性空洞的结局 最重要的传染源
A. 瘢痕---闭合愈合 B. 空洞开放，支气管上皮长入—
开放愈合 C. 肺内病灶上老下新，上重下轻，
大小不一 D. 侵犯胸膜---气胸、脓气胸 E. 侵犯血管---咯血，窒息 F. 反复发生---纤维化----肺心病
渗出病变
肉芽肿病变
干酪样坏死
三种病变可先后发生，可同时存在，往往以 某一病变为主，在一定的条件下互相转化。
（BCD）
三、结核病的转归
1、转向愈合
2、转向恶化
25
广西医科大学病理教研室 吕自力
三、结核病的转归
1、转向愈合 ① 吸收消散
完全痊愈：无结核菌 临床痊愈：仍有少量结核菌，可复发
② 纤维化、包裹、钙化（20%钙化灶内有活菌）
① ② ③
④ ⑤ ⑥
⑦ ⑧
（二）肺外结核病 • 多属于原发性肺结核血源播散的结果
• 多限于一个器官内 • 常呈慢性经过
1.肠结核
部位：回盲部
a.溃疡型：回盲部
b.增生型：少见 肠腔狭窄
溃疡长轴与肠管长轴垂直
肠结核 “环节”
环形溃疡
2、结核性腹膜炎
干型 湿型 混合型
结 核 性 腹 膜 炎 患 者
名词解释：结核结节 冷脓肿 原发综合征
肺部出现结节应当考虑哪些疾病？
结核球、肺脓肿、炎性假瘤、肺癌
常见于成年人
机体对结核杆菌有一定的免疫力，也有过敏性
病灶常从肺尖开始 常通过支气管扩散 病程长，新旧病变并存
动脉压低，血液循环差 巨噬细胞少 肺泡氧分压高 适合需氧菌
继发性肺结核
分型 1.局灶型肺结核 2.浸润型肺结核 3.慢性纤维空洞型肺结核 4.干酪性肺炎 5.结核球 6.结核性胸膜炎
➢病变：肉眼：淡黄、质松、软、均匀 细腻、如奶酪
（三）变质性改变 ------干酪样坏死
➢病变 镜下：坏死很彻底，坏死区原组织轮廓完全消失，呈
红染无结构颗粒状，含一定量的结核杆菌。
➢意义：
坏死
组织破坏
杀灭细菌
凝固性坏死，限制疾病扩散
➢发展：
长期保存
定时炸弹
软化、液化时病灶内含菌
量可增2000倍 纤维化、钙化
局部红肿,溃 烂，播散至 全身、死亡
First injection
10-14days
Dead Alive
1-2days
Second injection
二.基 本 病 变
低较强 强较弱强 多多少 强强低
变质为主 干酪样坏死
机体 抵抗力
变态 菌量 毒力 反应
渗出为主 浆液纤维素性炎 增生为主 结核结节
充血、水肿、巨噬细胞浸润
对T·B·菌无杀灭作用，吞而不杀
2 – 3wks产生特异性免疫+变态反应
变质为主
菌量大，毒力强 机体抵抗力低
恶化
增生为主
菌量少，毒力弱 机体抵抗力强
结核性肉芽肿
局限 痊愈
迟发型(Ⅳ型变态反应)
1 .Ⅳ型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变 化出现缓慢，接触抗原24～48h后才出现高峰反应，故称迟发 型变态反应
右上肺结核球
三、结核病的发展和结局
1、转向愈合
病灶扩大 阴影密度
增高
① 吸收消散
② 纤维化、包裹、钙化（20%钙化灶内有活菌）
2、转向恶化
① 浸润进展 增生
渗出
渗出、坏死 坏死，病灶扩大
② 溶解播散
② 溶解、播散
➢自然管道：坏死、液化——自然管道排出——病菌播散
空洞形成（开放性结核） 肺空洞： 沿支气管播散 肾空洞： 沿泌尿道播散
结核球
6、 结核性胸膜炎
➢渗出性胸膜炎:
青年人， 胸腔积液 胸膜粘连
➢增生性胸膜炎：
肉芽肿 少见 胸膜粘连增厚
继发性肺结核
分型
一个很凶的囚犯被拘禁后慢慢干熬
65
12
34
1.局灶型肺结核
2.浸润型肺结核
3.慢性纤维空洞型肺结核
4.干酪性肺炎
5.结核球
6.结核性胸膜炎
结核球
肺结核病自然过程示意图
① 病变：
中心－－干酪样坏死 周围－－渗出性肺炎
Ａ、治疗及时：吸收、纤维化、包裹、钙化
Ｂ、治疗不及时，抵抗力下降：
干酪样坏死扩大 急性空洞
经久不愈
慢纤空
② 临床：多在锁骨上、下，Ｘ线示 云絮状阴影
3、 慢性纤维空洞型肺TB---晚期病变
最重要传染源
病变：厚壁空洞 上叶: 一个，旧，大 下叶: 多个，新，小
1.局灶型肺结核: 无活动 、无自觉症状
肺尖下1-2cm 右肺 单个，界清 0.5-1cm 病变:增生
➢ 中央--干酪样坏死 ➢ 外周— 纤维组织 ➢ 结局
大部经纤维化、钙化愈合 少数发展为浸润型肺结核
2、 浸润型肺结核: ---活动性、最常见
空洞
云絮状边缘模糊阴影
2、 浸润型肺结核: ---活动性、最常见
男性由泌尿系统播散 女性由血道播散 导致不孕和不育
6、骨与关节结核病
➢脊椎骨最常见T10__L2 ➢干酪样坏死破坏骨质----驼背 ➢压迫脊髓-----截瘫 ➢累及周围软组织形成“冷脓肿 ”
6. 淋巴结结核病 颈部淋巴结结核
儿童和青少年 淋巴道播散
干酪样坏死 结核结节
咳
咯
嗽
血
盗 汗
入睡后出汗，醒后汗泄即止
午后低热
体重 下降
辅助检查
结核菌素（结素）试验
种类：旧结素（OT）、结素的纯蛋白衍生物（PPD） 表现：48～72小时后测量
强阳性（≥20mm或有水疱） 阳性（10～19mm） 弱阳性（5 ～9mm ） 阴性（≤4mm）
结核病的病因
结核分枝杆菌：人，牛，鸟，鼠，鱼5型
3、结核性脑膜炎
• 特点： 儿童多见， 原发综合征血源播散所致 脑底病变最重 蛛网膜下腔浆液纤维素渗出 可有干酪样坏死，结核结节少见
• 后遗症： 脑积水，脑软化。
4、肾结核 ➢ 始于皮、髓质交界处或肾乳头 ➢坏死物排出—结核性空洞 ➢直接蔓延-----输尿管，膀胱结核
输卵管结核
5.生殖系统结核病
D
B
C
Fresh cavity
old cavity Fresh focus
3、 慢性纤维空洞型肺TB---晚期病变
临床：病程长，反复发作 发热、咳嗽、咯 血 盗汗、消瘦、疲乏
4. 干酪样肺炎
➢机体免疫力极低，变态反应过强 ➢由浸润型肺结核或结核菌经急、慢性空洞播散而来 ➢病变呈小叶性，小叶融合性，大叶性
人型，牛型 人，鸟型
HIV感染
3
结核病的传播方式 呼吸道传播( most common)：肺结核、喉结核
4
牛奶污染，带菌痰咽下 肠结核
消化道传播 皮肤伤口接触传播
5
入侵≠感染 感染≠ 发病
成人O.T.或PPD（+）5%发病
影响发病的因素
细菌
机体
Байду номын сангаас
（毒力、数量） （免疫力与变态反应强弱）
非特异性抗感染免疫（初次感染）
免疫力↓
肺外器官结核病
四、类型和病理变化
➢ 肺结核病 原发性肺结核病 继发性肺结核病
➢ 肺外结核病
➢ 血性播散性结核病
1. 原发性肺结核病 （儿童型肺结核） 初次感染结核杆菌
常见于儿童，免疫功能低下成人也可
病变特点：原发综合征
原发性肺结核病的病变*
原发综合征
➢ 肺原发病灶：病灶中心干酪样坏死
结核病的基本病理变化及特征性病理变化 1. 特征性病变*: 结核结节
8
结核性
渗
胸膜炎
出
胸腔积液
可查见结核杆菌
（一）渗出性改变
➢条件：菌量大，毒力强 机体免疫力低，变态反应强烈 （见于初次感染，病情恶化时）
➢部位：肺、胸膜、滑膜、脑膜、腹膜 ➢性质：浆液性炎、浆液性纤维素性炎 ➢发展：不稳定
消散吸收，不留痕迹 转化为以增生或变质为主病变
转归
1、98%好转，机体产生免疫力，病灶吸收，纤维化，钙化
2、少数恶化，播散
A、淋巴道
肺门LN
支气管、气管LN
肠系膜LN
锁骨上下LN 纵隔LN
颈LN
B、血道：粟粒性结核（肺、全身）
亚急性、慢性血源播散
C、支气管播散，少见。LN肿大将小儿薄壁气管压瘪
2.继发性肺结核病
（成人型肺结核）
常见于再次感染
经口（消化道结核） 经皮肤（皮肤结核） 局部蔓延（腹膜、男性泌尿系、关节）
（2）年龄：儿童、青少年
（3）病变和好发部位
思考题
1.原发性肺结核病的病变特点、转化规律如何？ 2.原发性肺结核病与继发性肺结核病有什么区别？
3.继发性肺结核病的类型
4.慢性纤维空洞型结核病的病变特点？结局如何？
通道3、沿血道播散 (1).全身粟粒性结核病 结核菌大量进入肺静脉
体循环 全身
全身粟粒性结核之腹膜结核
（2）肺粟粒性结核病
①细菌短期大量进入体静脉 急性粟粒性肺结核
②细菌长期间歇性进入体静脉 慢性粟粒性肺结核
急性粟粒性肺结核
(3)肺外器官结核病 偶然的少量细菌入肺静脉 →肺外器官形成潜伏病灶
2. 机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处 于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏T细胞识别抗原， 出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成 以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死 3.发病过程中没有抗体或补体的参与
结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节
结核病的发病机理 迟发型变态反应，细胞免疫 Koch（科赫） 现象
➢淋巴道： ➢血道： 急性粟粒性结核
亚急性、慢性血源性播散
通道１：沿自然管道播散
坏死物溶解液化 沿支气管排出 沿支气管播散
或传 播染 散他 其人 他 器 官
空干
洞 形 成
酪
样
肺 炎
通道２：沿淋巴道播散
——导致广泛淋巴结结核
淋巴道播散 肺门淋巴结结核 淋巴管炎 原发病灶
Primary pulmonary
总结
一、结核病的病理诊断根据: 1、组织片中找到结核抗酸杆菌 2、干酪样坏死物 3、结核结节
二、继发型肺结核的病变和转归
病变特点：结合机体的反应性和病程来分析。 转归：分析其“两个方向，三条通道”的可能性。
三、肺外器官结核病的主要特点：
(1)来源：血道为主，且多为肺原发综合征播散； 少见情况：
干酪样坏死，可局部液化 引起急性空洞
➢镜下：大量干酪样坏死，
少量浆液纤维素渗出物
➢预后差，称“奔马癆”
5. 结核球（结核瘤)
相对静止的病变 ① 来源：
Ａ、浸润型肺结核的干酪样坏死灶，纤维包裹 Ｂ、多个结核病灶融合 ② 病变：孤立、纤维包裹、境界分明、球形 干酪样坏死灶，直径２cm以上，常位于肺上叶 ③ 临床：病情稳定，常无症状，易误诊为肿瘤 ④ 治疗：药物不易进入，多用手术切除
上叶下部或下叶上部近胸膜处 右肺多见
➢结核性淋巴管炎 ➢同侧肺门淋巴结结核
肿大，干酪样坏死
原发综合征： 肺门淋巴结结核 淋巴管炎 原发病灶
Primary pulmonary
原发综合征 原发病灶 结核性淋巴管炎 肺门淋巴结结核
ｘ线可见呈哑铃状
临床病理联系
➢临床症状和体征不明显 ➢仅表现为PPD（+） ➢少数重者表现为结核中毒症状
病变局限，灶内细菌少
上 皮 样 细 胞
Langhans巨细胞
干酪样坏死
Langhan’s giant cells
（二）增生性改变
条件：机体有较强免疫能力；菌量少，毒力低
病变： 结核结节 镜下 ➢干酪样坏死 ➢上皮样细胞、郎汉斯巨细胞 ➢致敏T淋巴细胞、纤维结缔组织
（二）增生性改变
条件：机体有较强免疫能力；菌量少，毒力低
病变： 结核结节 肉眼 ➢单个结核结节直径0.1mm ➢多个结节融合后才能看见 ➢灰白灰黄 ➢米粒大小 ➢境界清楚
结核结节
增
上皮样C 成纤维C
生
纤维化
（三）变质性改变 ------干酪样坏死
➢条件：菌量极大，毒力极强
机体免疫力极低，变态反应极强
渗出、增生
坏死
（三）变质性改变 ------干酪样坏死