肺癌外科治疗现状和进展-李辉.

肺癌外科治疗现状和进展
首都医科大学肺癌诊疗中心
首都医科大学附属北京朝阳医院胸外科
李辉
一、外科方法在肺癌分期中的现状和地位
肺癌分期治疗目前已成为共识,准确的分期对治疗方案的正确制订十分重要。

现行的肺癌分期主要包括临床分期(cTNM，cStage) 、病理分期(p TNM，pStage) 和再治疗分期(rTNM，rStage) ,此外尚有不成熟的分子分期( mTNM，mStage) 。

临床分期的准确率有限,与外科病理分期相比仍然存在相当误差。

纵隔镜、胸腔镜等外科方法可明显提升肺癌分期的准确率,是目前肺癌最准确的分期方法。

常用的非外科术前分期法包括X线胸片、胸部CT、磁共振显像、单光子发射型计算机断层扫描(SPECT)和正电子发射断层扫描(PET)等，但这些方法各有优缺点，而且敏感性、特异性和准确性均有不足。

外科分期( sTNM) 包括手术前分期(纵隔镜检查术、胸腔镜术等) 和术中分期(术中纵隔淋巴结清扫) 。

为了进一步提高分期的准确性,达到病理分期水平,外科分期手段正倍受重视并逐渐推广应用。

纵隔镜检查术是评估肺癌手术前纵隔淋巴结状况最准确的手段,敏感性、特异性高达90 %和100 % ,特别是在N2 、N3 的排除上非常有意义。

纵隔镜检查术对提升肺癌术前分期水平有重大意义,某些发达国家已将之作为肺癌治疗前的常规检查和分期金标准。

国内该工作虽然起步不晚,但目前的状况依然是认识不足、发展不均、普及不力。

纵隔镜检查术相关的并发症如出血、气胸、纵隔炎、喉返神经损伤、颈切口感染的发生率< 3 % ,严重并发症如大血管损伤、食管撕裂、气管撕裂的发生率0. 2 %～0. 5 % ,死亡率几乎为零,属于相当安全、成熟的手术。

胸腔镜对纵隔肿物活检的准确率为91.9 %。

对临床N0 和N1患者,胸腔镜的假阴性率高达25 % ,应用意义不大,而对临床N2 患者,胸腔镜的诊断准确率为63% ,胸腔镜的相关并发症发生率为8.57%。

另外,胸腔镜必须双腔气管插管及单肺通气,
操作相对纵隔镜而言较为复杂,而检查范围局限于单侧纵隔,用于肺癌纵隔淋巴结分期显然不及纵隔镜完整。

但对隆凸后淋巴结、下纵隔淋巴结而言,超出纵隔镜可及范围,当然应优先考虑胸腔镜。

从肺癌纵隔淋巴结分期的角度而言,胸腔镜外科可作为纵隔镜检查术的补充手段发挥其优势似乎较为客观。

食管腔内超声引导针吸活检(EUS-FNA)可明确探头与靶组织间有无血管,实时显示监控穿刺针道,准确引导定位,并避免误伤。

基于经食管途径,故对临近食管的纵隔淋巴结活检较为适宜。

纵隔镜较难抵达的淋巴结( #3p、#5、#8、#9组) ,恰恰适合于EUS-FNA 活检,可弥补纵隔镜的不足。

EUS-FNA 对淋巴结的诊断敏感性为92% ,特异性93%。

该检查安全性较高,并发症较少而轻微,但约有10%的病例无法得到诊断,主要原因是标本量太少。

EUS-FNA 不失为肺癌分期准确而安全的辅助手段,可弥补纵隔镜检查术的部分盲区和空白。

二、早期NSCLC的外科治疗
早期NSCLC的标准切除方式仍是肺叶切除。

这种手术模式既可使癌组织完全切除,减少术后复发和转移,又可保留足够的肺功能,保证患者的生活质量。

对于Ⅰ期NSCLC患者,特别是肿瘤直径小于3cm的ⅠA期患者,也有医生主张局部切除,包括肺段切除或楔形切除。

有研究表明对于ⅠA期患者,肺段切除可以获得与肺叶切除相似的长期生存率,但肿瘤的局部复发率仍高于肺叶切除。

因此,肺段切除或楔形切除并不是早期NSCLC的首选手术模式。

对某些根据其他预后因素严格筛选的ⅠA期周围型肺癌患者,特别是肿瘤直径小于2cm 者,局部切除尚有一定争议。

目前肺段切除等局部治疗模式主要用于因各种原因不能耐受肺叶切除的早期NSCLC患者。

肺癌患者纵隔淋巴结的外科处理目前主要有两种模式,一是纵隔淋巴结采样,即主要强调有选择性地切除淋巴结,同时切除肉眼怀疑有癌转移的同侧纵隔淋巴结；二是系统性纵隔淋巴结清扫术,要求术中将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织连续、整块地切除。

这两种纵隔淋巴结切除模式的优劣仍有争议。

系统性纵隔淋巴结清扫可以更准确地进行肺癌病理分期,而分期是指导综合治疗的重要依据,许多学者认为对早期肺癌患者,系统性纵隔淋巴结清扫是必要的。

三、肺癌的微创治疗
微创技术在早期NSCLC的治疗中发展迅速,成功的微创治疗不仅不降低患者的生存率,而且大大改善了患者的生活质量。

保留胸壁肌肉的小切口开胸术是常用的微创手术方法。

小切口开胸术对胸壁肌肉创伤小、切口愈合快,患者呼吸功能和上肢运动功能恢复快、住院时间缩短,不仅符合美容要求,术后疼痛等并发症也明显减少,是早期肺癌外科术式的发展方向。

电视胸腔镜技术在早期肺癌尤其是Ⅰ期肺癌的手术治疗中也有一定价值。

该手术胸部切口进一步缩小,胸壁肌肉基本保持完整,肋骨免受外力牵拉。

初步研究显示,电视胸腔镜下肺叶切除治疗Ⅰ期肺癌效果满意、创伤小、患者恢复快。

胸腔镜手术和微创肌肉非损伤性开胸术都是微创治疗肺癌的新技术,这两种方法应用于肺癌手术是安全可行的。

胸腔镜手术比较适合于较早期的选择性患者,微创肌肉非损伤性开胸术可满足完成各种肺癌手术的需要。

随着一些新理论、新技术不断的发现和在肺癌外科中的应用,肺癌外科治疗获得了长足的发展。

然而,肺癌外科治疗的总治愈率,术后5年生存率仍不尽人意,有待提高。

四、Ⅳ期NSCLC的外科治疗
中国抗癌协会肺癌专业委员会制定的《肺癌诊断治疗指引》和美国国立癌症综合网络(NCCN)制定的《NSCLC临床实践指南》推荐将Ⅳ期NSCLC细分为单转移灶和多转移灶两大类,并特别强调,对于单转移灶的病例,不能仅凭影像学包括PET的诊断便下结论,还必须取得病理学的诊断才行。

同时,要特别地区分出脑或肾上腺或对侧肺的孤立性转移灶,因为对这三个部位的孤立性转移病灶,在全身治疗的基础上外科手术的干预比起单独的化疗有可能取得较好的长期生存益处。

肺癌肾上腺转移是非常常见的,资料显示, 33%的肺癌患者尸解时发现存在肾上腺转移。

但在临床工作中,相当一部分的肾上腺孤立结节又是非恶性的。

因此,手术前CT扫描发现的肾上腺团块,应行活检以排除良性病变。

如果活检证实为肺癌肾上腺转移同时肺的原发性肿瘤又是可完全性切除的Ⅰ、Ⅱ期病变,尽管存在极大争议,手术切除肾上腺和原发性肺癌仍有可能给患者带来长期生存的好处。

原发肺肿瘤外的同侧肺不同肺叶或对侧肺的孤立性肺结节,即使其病理学是一样的, NCCN的《NSCLC临床实践指南》仍建议将其当作两个原发性肺癌对待,
而不要简单地按1997分期将其归为M1。

在原发性NSCLC伴孤立性转移病灶的外科治疗中,积累了最多外科治疗经验的应推孤立性脑转移这种情况。

1980年～2000年总例数达565例的10个研究显示,脑转移瘤手术切除的死亡率为2% ,总的中位生存时间11个月, 5年生存率14% ,如果脑转移瘤和肺原发瘤的手术均为完全性切除的话,中位生存时间为20个月, 5年生存率21% 。

美国全国癌症综合网络的临床实践指南推荐:伴有单一脑转移灶而肺部病变又为可切除的NSCLC,脑部病变可手术切除或采用立体定向放射治疗,胸部原发病变则按分期治疗原则进行。

这里要特别强调的是,只有孤立的脑转移灶才可采取这样的治疗策略,多转移灶是不适宜的。

硬膜外脊髓压迫是晚期NSCLC的一个严重的并发症,也是造成患者生活质量严重下降的主要原因。

过去对此的处理是常规使用外照射。

有研究表明，对于行为状态比较好的有硬膜外脊髓压迫的NSCLC患者,放疗联合手术应成为这一类患者新的治疗标准。

五、Ⅳ期NSCLC的辅助手术治疗
毫无疑问,ⅢB和Ⅳ期NSCLC的治疗原则为全身化疗和支持治疗,根据目前NSCLC常用的第三代化疗方案的疗效来看,其有效率在25%、临床获益率在40%左右。

这样,肯定有相当大的一部分患者并不能从化疗中获益,因此,如何在Ⅳ期NSCLC的治疗中合理应用各种治疗手段,构建新的综合治疗策略,就成为必须充分考虑的问题。

对治疗手段的临床价值评价,应从该手段的使用后患者的预期寿命能否延长、患者的生存质量能否提高及患者生活的依赖性能否得到改变。

应该说,应用外科手段以达到减轻晚期肺癌患者的症状、提高患者生活质量的减状性手术,在晚期NSCLC的多学科综合治疗中不应被忽视。

胸膜和心包转移导致的恶性胸膜腔和心包腔的积液是ⅢB和Ⅳ期肺癌常见并发症,全身化疗和局部引流如果仍然不能有效地控制恶性渗出,可考虑辅助外科治疗。

手术方法有胸腔镜心包大部分切除术、胸腔镜下胸膜固定粘连术或胸膜剥除术,如癌瘤为周围性可同时行楔形切除术。

骨转移导致的疼痛和骨折等骨事件,如果化疗和放疗仍不能解除疼痛,病变部位为非承重骨可考虑局部骨切除如肋骨
切除术,承重骨可考虑内固定术甚至关节置换术。

但必须指出的是,这类手术采用的是胸腔镜(甚至是针型胸腔镜)或浅表的局部切除,其手术创伤很小,以小的创伤换来生活质量大的改善,无疑是值得的。

而即使是创伤较大的关节置换术,因其能改变患者的生活依赖性,使患者从生活不能自理需要家庭的支持变为生活能自理减轻了家庭压力,也是值得推荐的。

六、N2的NSCLC ( ⅢA期)的治疗
对于N2的NSCLC ( ⅢA期)的治疗选择至今仍有争议。

这一期别的患者,外科治疗的5年生存率仍停留在15%以下。

但手术治疗仍是最重要的治疗手段,本组患者术后5年生存率为19.6% ,较以往报道的高。

值得指出的是,准确的TNM分期是制定肺癌最佳外科治疗选择的先决条件。

特别是对于术前诊断为T3的患者,要积极检查纵隔淋巴结的转移情况。

如果术前影像学发现纵隔淋巴结肿大不能诊断为N2者,应采用纵隔镜活检或胸腔镜活检,在开胸手术前明确TNM分期。

本组T3患者无5年存活,至于T3N2患者是否适合外科治疗,还值得进一步研究。

有资料表明,对有N2的NSCLC,外科治疗的适应证是肿瘤限于T1或T2,属于非腺癌细胞类型,纵隔转移性淋巴结不超过3枚者。

对于T3腺癌患者,外科治疗可能不是明智的选择。

对于T1或T2的腺癌患者,是否适合外科治疗还需要进一步研究。

对于术前影像学诊断为N2的患者,是否在开胸手术前行纵隔镜活检,明确分期及病理类型,尚存在争议。

术时肿瘤的根治性切除以及系统的肺门和纵隔淋巴结清扫,对于肿瘤的分期和生存率的提高至关重要。

在此意义上,支气管切除的边缘距肿瘤的肉眼边缘应> 1.5cm。

如果常规肺叶切除不能满足这些要求,则应该考虑袖式肺叶切除或全肺切除,以达到根治性切除的目的。

分析结果表明,袖式肺叶切除及全肺切除的生存率高于常规肺叶切除。

为了最大限度地保存肺功能,最大限度地切除肿瘤,在技术上许可的情况下,应行袖式肺叶切除而避免全肺切除。

全肺切除只是为达到肿瘤的根治性切除,如果不能达到肿瘤根治性切除的目的,则应尽可能避免全肺切除。

七、肺癌扩大切除
中心型肺癌因肿瘤浸及肺门周围大血管、心脏或心包等重要脏器而呈“冻结”状态, 局部淋巴结融合, 常规肺切除难以切除病变, 如不实行手术切除无论放疗或内科治疗疗效均不佳, 外科治疗考虑到多为癌症晚期实施扩大根治术难度较大且疗效不佳而多放弃, 近几年国内外报道这类患者选择性施行根治性肺切除, 同时对受浸的大血管实施解剖、控制、阻断、切除、重建后; 再综合放、化疗取得一定的疗效, 受到广泛重视及应用。

手术后部分患者生活质量明显改善, 获得了新生。

Ⅳ期肺癌外科治疗主要优势: ①手术治疗可减轻症状,减少肿瘤本身引起的挤压、转移、代谢、疼痛、呼吸改变等并发症, 以及减轻心理承受程度, 增加生活环境影响好的因素, 为术后及全身其他治疗提供了机会和条件; ②放、化疗不能达到缓解的目的,手术扩大为患者的必然措施。

目前引致SVCS 最常见的病因为肺癌,据J报告80%以上SVCS 是继发于右侧原发性支气管肺癌。

有报告提示SVCS90%属肿瘤急症,临床表现取决于起病缓急,压迫部位与压迫程度及侧支循环情况。

肺癌并上腔静脉综合征多是癌肿直接侵及纵隔淋巴结转移肿大压迫所致,属晚期肺癌表现,关于SVCS 的治疗首选何种方法,目前尚无统一认识,采用放疗,化疗及手术者均有报道。

过去对这类患者多采用放疗、化疗或用自体静脉和人造血管作上腔静脉系统与右心房之间的旁路手术。

但只能缓解暂时上腔静脉梗阻症状而对病灶的根治及预后。

手术适应证的选择:肺癌累及上腔静脉患者的手术及术后管理相对复杂,应掌握好适应证。

本研究结果提示以下情况有手术适应证: ①患者一般情况较好,能耐受手术; ②肿瘤或局部淋巴结转移较局限,可经手术切除(经检查证实无血行转移,且不为N3 期,对广泛N2 期应慎重) ; ③最好为NSCLC,较局限的小细胞肺癌(T4N0 期)不应为禁忌。

术中脑保护注意事项:阻断上腔静脉易造成脑淤血水肿,一般阻断时间为22～65 min,最长可达105 min而无明显脑部并发症的发生。

术后抗凝:有学者认为术中应肝素化,术后华法林抗凝终生;或术中肝素化,术后抗凝3～6个月；或术中仅需局部用肝素水冲洗, 若应用Gore-Tex人工血管,术后则无须抗凝。

术后严重并发症为吻合口出血及血管栓塞,均需及时开胸探查。

有术后发生
上腔静脉血栓未手术经全身肝素化治愈的报道。

为避免血栓形成,术中可选用较粗的人工血管,且长度适宜,过短易造成牵拉出血,过长则使血管扭曲造成栓塞。

体外循环下局部晚期肺癌的扩大切除与重建可能延长部分患者的生存时间,改善生活质量,但至今仍存在争议。

争议的焦点之一在于施行这类手术的治疗结果尚不清楚,二是手术创伤大,并发症多,且需要一定的条件与设备,医疗费用昂贵等。

近十多年来的研究发现,这些局部晚期肺癌,部分患者并无远处转移,如能够连同肺癌和受侵的部分心脏大血管一并切除与重建,许多患者可获得良好预后和长期生存。

总之,应用体外循环技术对局部晚期肺癌侵犯心脏大血管实施手术,可降低外科手术的危险性,扩大手术的适应证,能获得良好的治疗效果,为外科扩大根治性切除肿瘤提供了一条新的途径。

八、手术与新辅助化疗
新辅助化疗是化疗与手术结合的另一种方式。

与辅助化疗相比,新辅助化疗将全身治疗提前至局部治疗前进行,其潜在的优势有: (1)通过完整的血管输注化疗药物; (2)早期治疗远处微转移病灶; (3)通过减少局部肿瘤负荷达到肿瘤降级,增加手术切除的可行性和切除率; ( 4)体内评价化疗的有效性,指导正确的术后治疗; (5)防止手术时肿瘤播散; (6)增加患者的顺应性和耐受性。

研究表明,新辅助化疗在肺癌的多学科综合治疗中前景诱人,但仍存在一定争议。

特别是新辅助化疗在早期NSCLC治疗中的作用仍是当前肺癌研究的热点之一。

对部分局部晚期NSCLC患者,新辅助化疗是有益的,但如何筛选出这部分可以从中受益的患者仍是亟待解决的重要课题,也是肺癌综合治疗由标准化向个体化发展的重要内容。

九、肺癌治疗后疗效监测
肺癌随访的目的是早期发现复发和转移,及时进行补救性治疗以提高患者的生存率。

CT 是目前最常用的肺癌治疗后疗效监测的手段,但CT 对发现早期的复发和转移灶具有局限性。

18F-FDG PET-CT 对肺癌的诊断和分期具有高度的敏感性和特异性,18F-FDG PET对肺癌早期复发的价值也早己经得到证实,但由于单独
的PET 无法对病灶精确定位,PET-CT 融合图像可弥补单独CT与PET 的不足,不仅能对肺内局部复发和远处转移的病变做出定性诊断,而且能给与精确的定位。

国外多项研究结果显示:鉴别术后疤痕与复发,在放化疗早期评价治疗疗效以及及时调整治疗方案避免不必要的副作用亦是PET-CT 的主要优势所在。

有研究对NSCLC治疗后患者行PET-CT 检查,显示其对肺癌复发的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为96%、82%、89%、93%。

由于放化疗后肿瘤细胞代谢变化明显早于形态学变化,表现为功能障碍、生理活性受抑制,代谢降低,PET-CT 显像能很好地反映这一现象;而受抑制的肿瘤细胞解剖结构变化过程缓慢,很难被反映形态结构的影像学检查发现。

因此,治疗后肿瘤体积的缩小程度不是反映治疗疗效的最好指标。

FDG的摄取量的变化是更为可靠的指标。

治疗后病灶FDG摄取明显减低或接近正常组织表明治疗有效,可继续该治疗方案并根据FDG摄取程度的不同随时调整剂量;反之,则说明疗效欠佳。

因此,PET-CT 可以早期判断出治疗是否有效,从而决定是否更改治疗方案,而不必等到临床上出现明显症状或CT 发现病灶出现解剖学进展。

肿瘤放化疗后的放射性损伤、术后的疤痕组织用CT 检查常常很难定性,而由于疤痕组织FDG 的低摄取量使PET-CT在这方面的诊断更为可靠。

由于放射治疗中,细胞直接或间接受到损伤,而放射损伤修复有关的几个生化旁路是消耗ATP 的过程,因此在放射治疗后的一段时间内FDG的浓聚是增加的;同样化疗后骨髓等正常组织可出现FDG高摄取,PET-CT 显像时易被误认为骨转移。

因此在用PET-CT 进行疗效评价时要注意时间窗的选择,但目前为止尚没有明确的标准,国外研究多在完成治疗后2 个月后进行。

尽管存在上述不足,但由于PET-CT 早期发现复发转移病灶,使临床能获得及时准确的信息,及时调整和制定合理的治疗方案,从而有利于提高患者的生存率。

相信随着新型特异性显像剂的不断研发和应用于临床,多种显像剂的补充运用,PET2CT 检查费用的降低,其在肿瘤临床中的应用将会更加广阔。