冠心病教学查房
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压控制在130/85毫米汞柱以下，可减少冠心病的急性事件。
B
C
D E
降低胆固醇(Cholesterol)和戒烟(Cigarettes) ，胆固醇增高是引起 冠心病的罪魁祸首，血清胆固醇增高应通过饮食控制和适当服用降 脂药如他汀类药(如舒降之、来适可、普拉固等)。
降低胆固醇(Cholesterol)和戒烟(Cigarettes) ，胆固醇增高是引起 冠心病的罪魁祸首，血清胆固醇增高应通过饮食控制和适当服用降 脂药如他汀类药(如舒降之、来适可、普拉固等)。 降低胆固醇(Cholesterol)和戒烟(Cigarettes) ，胆固醇增高是引起 冠心病的罪魁祸首，血清胆固醇增高应通过饮食控制和适当服用降 脂药如他汀类药(如舒降之、来适可、普拉固等)。
教学查房 （908床陈雪芹）
海安中医院九区：田华
2015-12-11
病历资料
• 现病史：908床，陈雪芹，女，83岁，患者因“胸闷伴胸痛3天”入院。 • 体格检查：T:36.8℃，P:90次/分，R:18次/分，BP：130/90 mmHg 。 • 入院时：患者患者神智清，心前区憋闷伴灼痛感，NRS评分2分，怠倦 懒言，胃纳减少，二便调，睡眠欠安。舌质暗红，少苔，脉细数。 • 既往史：冠状动脉粥样硬化性心脏病史八年 高血压史十年 有左乳肿块切除手术史
护理评估
12月7日
现病史：患者因“胸闷伴胸痛3天 既往史：冠状动脉粥样硬化性心脏病史八年 高血压史十年 有左乳肿块切除手术史 过敏史：无 家族史：无 心理状态：紧张
对疾病的认识：不了解
家庭关系：夫妻和睦、育有1个女儿经济状况：农村合作医疗 Braden评分23分 Barthel评分90分 坠床跌倒危险危险因子评分1分 12月10日 Barthel评分65分
知识链接-病因（可改变/控制的因素）
高血 压
糖尿 病
缺乏运 动
饮食 口味 重
知识链接-病因（不能改变的因素）
遗传
年龄 性别
知识链接-分型
• 分型 • 无症状型 • 心绞痛型 • • 心肌梗死型 缺血性心肌病型
无痛性心肌缺血 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 缺血性心肌病
3.指导患者每天听轻柔音乐 ，放松自己。
4.向患者介绍康复出院的同种疾病的患者，鼓励其树立战胜疾病的信 心。
3O ：12月9日患者焦虑减轻。
护理措施
12月7日 4P:知识缺乏-与缺乏疾病相关知识有关 4I: 1.向患者讲解胸痹心痛病的相关知识，包括发病症状、诱 发因素、应急处理等，并请患者复述一次。 2.向患者讲解口服药物以及静脉用药的作用、副作用以及 注意事项，每天询问患者的服药情况，及时解答患者的疑
治疗经过
• 麝香保心丸益气助阳，山硝酸异山梨酯扩冠脉，莫沙比利促进肠胃蠕 动，铝碳酸镁，泮托拉唑钠抑酸护胃，左卡尼汀营养心肌，改善心肌 代谢，血栓通活血化瘀，必要时硝酸甘油舌下含服，低分子肝素及氯 吡格雷抗凝。
治疗经过
• 12月07日14：27，患者胸痛，NRS评4分，汇报医生，遵医嘱予硝酸 甘油0.5mg舌下含服，14：40胸痛缓解NRS评2分。 • 12月09日02：47患者主诉胸闷不适，汇报医生遵医嘱予生理盐水100 ML+泮多拉唑钠60mg静滴，查床边心电图，心肌酶谱，肌钙蛋白0.71 ug/L;02时59分，患者诉胸痛，NRS评5分，测血压180/90mmHg,汇 报医生，遵医嘱予尼群地平10mg口服，04时00分患者胸闷不适较前 缓解， NRS评2分，测血压130/70mmHg。 • 12月10日01:22分患者胸痛， NRS评4分，测血压170/80mmHg，汇 报医生,查肌钙蛋白0.98ug/L遵医嘱予硝酸甘油8.3ml/h泵入，03时22 分测血压140/70mmHg，脉搏78次/分，呼吸19次/分，患者胸痛好转 ，NRS评2分。
阳性体征
• 心电图示： • ①12月7日窦性心律；P-R间期达高值，T波改变 • 实验室检查： 甘油三酯:2.98mmol/L • 肌钙蛋白：12月7日0.16ug/L • 心脏彩超：左心房比例增大；左室舒张功能减退；主动脉瓣退变
诊断
• 中医诊断：胸痹—气阴两虚、心血瘀阻证 • 西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能Ⅱ级 高血压病2级 （ 高危）
护理措施
12月09日 2P:不寐-与胸闷胸痛，心神不宁有关 （预期目标：患者住院期间胸痛缓 解，睡觉安稳 • 2I:1、保持病室安静，注意保暖。 2、睡前用热水泡脚，睡前勿饮食咖啡浓茶，按摩每天睡前用温水泡 脚，并用手心按摩脚心，以达到心肾相交，促进睡眠。 3、有计划的安排护理活动，在病人睡觉期间尽量减少不必要的干 扰。 4、遵医嘱予艾司唑仑1#口服。 12月11日2O患者每日睡眠6到7个小时。
问
4O:12月11日患者能了解本病的相关知识，按时服药。
• 患者目前生命体征平稳，胸闷胸痛不显， 无焦虑，夜间睡眠良好。
床边查体
• 刘老师：下面我们到病人床边进行查体。 • 陈奶奶你好，今天我们在进行一个个案查房，目的是检查 责任护士对你基础护理措施实施情况以及你对健康知识掌 握的情况，有什么不舒服的要跟我讲。 • 查体顺序：洗手，测体温，测血压，听心脏的5个听诊区 及肺部，查舌苔脉象，查看周身皮肤，取体温表，洗手。 • 刘老师总结：“T:36.5℃ BP130/80mmHg。舌暗红 ，少苔，脉细数。患者能掌握本病的相关知识，知道吸氧 的注意事项，能正确服药，知道饮食注意事项。陈奶奶你 现在有什么问题需要我帮你解决的吗？”陈奶奶“没有” 。
知识链接-诊断金标准
冠心病诊断金标准——冠状动脉造影
0% 阻塞面积 ：
30 %
65 %
90 %
THANK YOU
护理诊断
1P 2P
3P 4PLeabharlann 胸闷胸痛-与气阴两虚，心血瘀阻有关
不寐-与胸闷胸痛，担心病情有关 焦虑-与病情反复发作，担心预后有关 知识缺乏-与缺乏疾病的相关知识有关
护理措施
• • • •
12月07日 1P:胸闷胸痛-胸闷胸痛-与气阴两虚，心血瘀阻有关 预期目标：患者住院期间疼痛减轻或消失 1I: 1、指导患者绝对卧床休息 2、观察患者胸痛的程度疼痛性质 3、给予3L/min鼻导管给氧 4、严格控制补液速度，40滴/min 5、遵医嘱予硝酸甘油0.5mg舌下含服，观察用药效果。 6、减少或避免诱因 ：指导患者保持大便通畅，大便勿努责，晨空 腹饮蜂 蜜水200毫升 7、饮食护理：给予患者进食益气养心、活血化瘀的食物，瑰花茶 、百合莲子粥，黄芪粥，禁食甘肥油腻、辛辣刺激之品，多事粗纤维 食物如芹菜，青菜之类，控制食盐的入量，每天小于6g。 8、遵医嘱予穴位贴敷：取心俞、膈俞以宁心安神 1O ：12月10日患者胸闷胸痛较前缓解
讨论
• • • • • •
刘老师：针对田华写的护理计划及我的查体，大家提出意见。 杨静：书写过于笼统不够全面细致。 缪晶：缺少中医方面的理论知识。 张琳：肌钙蛋白的数值要体现连续波动性 康晖：饮食指导没有具体细致 刘老师：护理诊断的提出缺少条理性，文件书写欠缺规范。
知识链接-定义
• 冠状动脉粥样硬化性心脏病的定义： 冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻 塞，和（或）因冠状动脉功能性改变 （痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而 引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏 病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病 。
知识链接-冠心病二级预防一般指的是A B C D E A
一般指长期服用阿司匹林(Aspirin)和血管紧张素转换酶抑制剂 ，(A CEI)。前者具有抗血小板凝集作用，可减少冠脉内血栓形成；后者可 改善心脏功能，减少心脏重塑、变形，对合并有高血压、心功能不 全者更有帮助 应用β—肾上腺素受体阻滞剂(Betablocker)和控制血压(Blood Pres sure)。目前已证实，若无禁忌症的心梗后患者使用β阻滞剂，可明 显降低心梗复发率、改善心功能和减少猝死的发生，控制高血压血
护理措施
12月7日 • 3P:焦虑-与胸痛反复发作，担心预后有关 • 预期目标：患者3天内焦虑情绪减轻。 • 3I:1.安慰患者，向患者讲解焦虑、紧张等情志异常对本病的影响， 尽量使患者保持平和的心态。
2.和患者家属沟通交谈，让家属了解患者的心理状态，开解和陪伴患 者，让患者感受家庭亲情的温暖，从而缓解焦虑紧张的情绪。
•
猝死型
猝死
知识链接-临床表现
• 冠心病的临床表现： • 心绞痛： • 心前区或胸骨后有闷痛、压榨或窒息感，疼痛可放射到左肩或左上 肢小指端，含硝酸甘油3～5分钟后迅速缓解 • 心肌梗塞： • 心前区疼痛症状更严重，持续时间更长，硝酸甘油不能缓解。 • 全身症状：发热，心动过速，白细胞增高 • 胃肠道症状：常伴恶心、呕吐、上腹胀痛 • 体征：心律失常、低血压、休克、心力衰竭
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降低胆固醇(Cholesterol)和戒烟(Cigarettes) ，胆固醇增高是引起 冠心病的罪魁祸首，血清胆固醇增高应通过饮食控制和适当服用降 脂药如他汀类药(如舒降之、来适可、普拉固等)。
降低胆固醇(Cholesterol)和戒烟(Cigarettes) ，胆固醇增高是引起 冠心病的罪魁祸首，血清胆固醇增高应通过饮食控制和适当服用降 脂药如他汀类药(如舒降之、来适可、普拉固等)。 降低胆固醇(Cholesterol)和戒烟(Cigarettes) ，胆固醇增高是引起 冠心病的罪魁祸首，血清胆固醇增高应通过饮食控制和适当服用降 脂药如他汀类药(如舒降之、来适可、普拉固等)。
教学查房 （908床陈雪芹）
海安中医院九区：田华
2015-12-11
病历资料
• 现病史：908床，陈雪芹，女，83岁，患者因“胸闷伴胸痛3天”入院。 • 体格检查：T:36.8℃，P:90次/分，R:18次/分，BP：130/90 mmHg 。 • 入院时：患者患者神智清，心前区憋闷伴灼痛感，NRS评分2分，怠倦 懒言，胃纳减少，二便调，睡眠欠安。舌质暗红，少苔，脉细数。 • 既往史：冠状动脉粥样硬化性心脏病史八年 高血压史十年 有左乳肿块切除手术史
护理评估
12月7日
现病史：患者因“胸闷伴胸痛3天 既往史：冠状动脉粥样硬化性心脏病史八年 高血压史十年 有左乳肿块切除手术史 过敏史：无 家族史：无 心理状态：紧张
对疾病的认识：不了解
家庭关系：夫妻和睦、育有1个女儿经济状况：农村合作医疗 Braden评分23分 Barthel评分90分 坠床跌倒危险危险因子评分1分 12月10日 Barthel评分65分
知识链接-病因（可改变/控制的因素）
高血 压
糖尿 病
缺乏运 动
饮食 口味 重
知识链接-病因（不能改变的因素）
遗传
年龄 性别
知识链接-分型
• 分型 • 无症状型 • 心绞痛型 • • 心肌梗死型 缺血性心肌病型
无痛性心肌缺血 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 缺血性心肌病
3.指导患者每天听轻柔音乐 ，放松自己。
4.向患者介绍康复出院的同种疾病的患者，鼓励其树立战胜疾病的信 心。
3O ：12月9日患者焦虑减轻。
护理措施
12月7日 4P:知识缺乏-与缺乏疾病相关知识有关 4I: 1.向患者讲解胸痹心痛病的相关知识，包括发病症状、诱 发因素、应急处理等，并请患者复述一次。 2.向患者讲解口服药物以及静脉用药的作用、副作用以及 注意事项，每天询问患者的服药情况，及时解答患者的疑
治疗经过
• 麝香保心丸益气助阳，山硝酸异山梨酯扩冠脉，莫沙比利促进肠胃蠕 动，铝碳酸镁，泮托拉唑钠抑酸护胃，左卡尼汀营养心肌，改善心肌 代谢，血栓通活血化瘀，必要时硝酸甘油舌下含服，低分子肝素及氯 吡格雷抗凝。
治疗经过
• 12月07日14：27，患者胸痛，NRS评4分，汇报医生，遵医嘱予硝酸 甘油0.5mg舌下含服，14：40胸痛缓解NRS评2分。 • 12月09日02：47患者主诉胸闷不适，汇报医生遵医嘱予生理盐水100 ML+泮多拉唑钠60mg静滴，查床边心电图，心肌酶谱，肌钙蛋白0.71 ug/L;02时59分，患者诉胸痛，NRS评5分，测血压180/90mmHg,汇 报医生，遵医嘱予尼群地平10mg口服，04时00分患者胸闷不适较前 缓解， NRS评2分，测血压130/70mmHg。 • 12月10日01:22分患者胸痛， NRS评4分，测血压170/80mmHg，汇 报医生,查肌钙蛋白0.98ug/L遵医嘱予硝酸甘油8.3ml/h泵入，03时22 分测血压140/70mmHg，脉搏78次/分，呼吸19次/分，患者胸痛好转 ，NRS评2分。
阳性体征
• 心电图示： • ①12月7日窦性心律；P-R间期达高值，T波改变 • 实验室检查： 甘油三酯:2.98mmol/L • 肌钙蛋白：12月7日0.16ug/L • 心脏彩超：左心房比例增大；左室舒张功能减退；主动脉瓣退变
诊断
• 中医诊断：胸痹—气阴两虚、心血瘀阻证 • 西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能Ⅱ级 高血压病2级 （ 高危）
护理措施
12月09日 2P:不寐-与胸闷胸痛，心神不宁有关 （预期目标：患者住院期间胸痛缓 解，睡觉安稳 • 2I:1、保持病室安静，注意保暖。 2、睡前用热水泡脚，睡前勿饮食咖啡浓茶，按摩每天睡前用温水泡 脚，并用手心按摩脚心，以达到心肾相交，促进睡眠。 3、有计划的安排护理活动，在病人睡觉期间尽量减少不必要的干 扰。 4、遵医嘱予艾司唑仑1#口服。 12月11日2O患者每日睡眠6到7个小时。
问
4O:12月11日患者能了解本病的相关知识，按时服药。
• 患者目前生命体征平稳，胸闷胸痛不显， 无焦虑，夜间睡眠良好。
床边查体
• 刘老师：下面我们到病人床边进行查体。 • 陈奶奶你好，今天我们在进行一个个案查房，目的是检查 责任护士对你基础护理措施实施情况以及你对健康知识掌 握的情况，有什么不舒服的要跟我讲。 • 查体顺序：洗手，测体温，测血压，听心脏的5个听诊区 及肺部，查舌苔脉象，查看周身皮肤，取体温表，洗手。 • 刘老师总结：“T:36.5℃ BP130/80mmHg。舌暗红 ，少苔，脉细数。患者能掌握本病的相关知识，知道吸氧 的注意事项，能正确服药，知道饮食注意事项。陈奶奶你 现在有什么问题需要我帮你解决的吗？”陈奶奶“没有” 。
知识链接-诊断金标准
冠心病诊断金标准——冠状动脉造影
0% 阻塞面积 ：
30 %
65 %
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THANK YOU
护理诊断
1P 2P
3P 4PLeabharlann 胸闷胸痛-与气阴两虚，心血瘀阻有关
不寐-与胸闷胸痛，担心病情有关 焦虑-与病情反复发作，担心预后有关 知识缺乏-与缺乏疾病的相关知识有关
护理措施
• • • •
12月07日 1P:胸闷胸痛-胸闷胸痛-与气阴两虚，心血瘀阻有关 预期目标：患者住院期间疼痛减轻或消失 1I: 1、指导患者绝对卧床休息 2、观察患者胸痛的程度疼痛性质 3、给予3L/min鼻导管给氧 4、严格控制补液速度，40滴/min 5、遵医嘱予硝酸甘油0.5mg舌下含服，观察用药效果。 6、减少或避免诱因 ：指导患者保持大便通畅，大便勿努责，晨空 腹饮蜂 蜜水200毫升 7、饮食护理：给予患者进食益气养心、活血化瘀的食物，瑰花茶 、百合莲子粥，黄芪粥，禁食甘肥油腻、辛辣刺激之品，多事粗纤维 食物如芹菜，青菜之类，控制食盐的入量，每天小于6g。 8、遵医嘱予穴位贴敷：取心俞、膈俞以宁心安神 1O ：12月10日患者胸闷胸痛较前缓解
讨论
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刘老师：针对田华写的护理计划及我的查体，大家提出意见。 杨静：书写过于笼统不够全面细致。 缪晶：缺少中医方面的理论知识。 张琳：肌钙蛋白的数值要体现连续波动性 康晖：饮食指导没有具体细致 刘老师：护理诊断的提出缺少条理性，文件书写欠缺规范。
知识链接-定义
• 冠状动脉粥样硬化性心脏病的定义： 冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻 塞，和（或）因冠状动脉功能性改变 （痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而 引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏 病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病 。
知识链接-冠心病二级预防一般指的是A B C D E A
一般指长期服用阿司匹林(Aspirin)和血管紧张素转换酶抑制剂 ，(A CEI)。前者具有抗血小板凝集作用，可减少冠脉内血栓形成；后者可 改善心脏功能，减少心脏重塑、变形，对合并有高血压、心功能不 全者更有帮助 应用β—肾上腺素受体阻滞剂(Betablocker)和控制血压(Blood Pres sure)。目前已证实，若无禁忌症的心梗后患者使用β阻滞剂，可明 显降低心梗复发率、改善心功能和减少猝死的发生，控制高血压血
护理措施
12月7日 • 3P:焦虑-与胸痛反复发作，担心预后有关 • 预期目标：患者3天内焦虑情绪减轻。 • 3I:1.安慰患者，向患者讲解焦虑、紧张等情志异常对本病的影响， 尽量使患者保持平和的心态。
2.和患者家属沟通交谈，让家属了解患者的心理状态，开解和陪伴患 者，让患者感受家庭亲情的温暖，从而缓解焦虑紧张的情绪。
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猝死型
猝死
知识链接-临床表现
• 冠心病的临床表现： • 心绞痛： • 心前区或胸骨后有闷痛、压榨或窒息感，疼痛可放射到左肩或左上 肢小指端，含硝酸甘油3～5分钟后迅速缓解 • 心肌梗塞： • 心前区疼痛症状更严重，持续时间更长，硝酸甘油不能缓解。 • 全身症状：发热，心动过速，白细胞增高 • 胃肠道症状：常伴恶心、呕吐、上腹胀痛 • 体征：心律失常、低血压、休克、心力衰竭