产科出血地大量输血策略

产科出血的大量输血策略

输血治疗在产科急性大量失血的治疗中起到了重要作用，但仍存在诸多风险，产科医生应掌握大量输血的策略，合理、规范的进行输血治疗，避免不良事件的发生。目前由于孕产妇住院分娩和输血的可行性，产妇的死亡率已显著下降。但产科出血仍是孕产妇死亡的主要原因。输血治疗在产科急性大量失血的治疗中起到了重要作用，但仍存在诸多风险，产科医生应掌握大量输血的策略，合理、规范的进行输血治疗，避免不良事件的发生，降低子宫切除率和孕产妇死亡率。对此，陕西省人民医院王亚琴教授在西部产科高峰论坛暨围产医学新进展、危重症处理及医疗纠纷防范专题会议中为大家进行了详细的讲解，供大家学习参考。

一、概述

1.大量输血定义：大量输血是指成人患者在24h 内输注红细胞悬液》18U (1U红细胞悬液为200ml全血制备，下同) 或者24h内输注红细胞悬液》0.3U/Kg。

2.大量输血背景：《产后出血预防与处理指南( 2014 ) 》主要更新包括：对产后出血相关的定义做了更新，增加了凶险性前置胎盘的概念，再次强调了第三产程处理及宫缩剂的应用，并修订了产后出血流程及增加了产科大量输血治疗方案。

二、产后出血相关的新定义

1.产后出血定义：现与国外一致，即胎儿娩出后24h 内，阴道分

娩者出血量》500ml、剖宫产分娩者出血量》1000ml ; 严重产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量》1000ml ;难

产性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术，介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。

2.增加凶险性前置胎盘的概念（PPP）:是由Chattopadhyay 等于1993 年首次提出的，指附着于既往子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，伴或不伴胎盘植入，PPP 是术中发生严重产后出血及子宫切除的重要原因，也是导致孕产妇死亡的主要原因，临床处理棘手，需要高度重视。

对于凶险性前置胎盘，从手术处理方面提出了三个方案:

（1）

保守治疗措施:包括局部缝扎、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等;（2）子宫切除术: 如果上述保守手术治疗无效，或胎盘完全植入甚至穿透侵入膀胱，术前评估保留子宫可能性小，就应当机立断，尽早行子宫切除术; （3）对于有条件的医院，术前也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术，以减少术中出血。

三、关于积极处理第三产程

1.坚持一个核心，预防性使用宫缩剂，首选10U 宫缩素静脉滴注或肌内注射，剖宫产可考虑应用卡贝缩宫素，100ug 单剂静脉使用;

2.常规推荐延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带，胎儿娩出后

1-3min 钳夹脐带，怀疑胎儿窒息可立即钳夹并切断脐带；

3.关于是否预防性子宫按摩：不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血，但产后应触摸宫底，了解子宫收缩情况；

4.是否控制性牵拉脐带：不推荐常规控制性牵拉脐带助胎盘娩出，仅限于接生者熟练牵拉方法可选择性使用。预防产后出血多中心RCT 研究显示：阴道分娩者第三产程常规按摩子宫并不减少产后出血，临床上不必常规按摩子宫来预防产后出血，大大节约了人力和时间，我国已经取纳该项多中心随机对照研究的结果。

四、治疗产后出血的宫缩剂及止血药物

1. 缩宫素类药物：缩宫素仍为一线用药，用法不变，卡贝缩宫素的使用为新增内容，亦可用于治疗产后出血；

2. 前列腺素类药物：卡前列氨丁三醇及米索前列醇用法及用量不变，建议在缩宫素效果不佳时尽早使用，高危孕妇可预防使用卡前列氨丁三醇；

3.麦角类药物：新增麦角新碱等药物，我国目前不此类药物；

4.止血药物：新增止血药氨甲环酸的使用，使用剂量为1.0g

五、对产后出血处理流程的更新产后出血流程仍然为三个阶段：（1）当产后2h 出血量达到400ml 且出血尚未控制者为预警线一级急救处理，需呼救，建立通道、输血等并积极针对病因进行处理；（2 ）二级急救处理针对病因治疗，子宫收缩乏力时按摩及双合诊按压子宫，并积极应用强效缩宫素（如卡前列氨丁三

醇），亦可采用球囊或纱条填塞子宫、子宫压迫缝合术、子宫血管结扎术等，因为胎盘因素引起的出血应人工剥离胎盘、清宫、胎盘植入者可采用保守性手术治疗，必要时子宫切除；（3 ）三级急救处理强调多学科团队协助抢救（切记）。继续抗休克和病因治疗，早期输血及止血复苏，呼吸管理、容量管理、DIC 的治疗。对于转诊病人强调是有条件者，即孕产妇生命体征稳定者，否则应就地抢救。

六、产科合理输血

（一）输血指征：

血红蛋白水平>100g/L 可不考虑输注红细胞，而血红蛋白水平产后出血的特点：急性大出血，代偿能力强，拐点明显，从代偿可能突然发生失代偿，实时大量消耗凝血因子易发生DIC 。但产科出血具有可预控性，应该警惕危险因素，采取预防措施：早期、及时、有效控制出血；晶体扩容量受限，总扩容量受限；需积极输血提高携氧能力，维持高氧耗；当大量出血时，在输注红细胞同时需积极补充凝血因子防治DIC。

（二）大量输血的目标

1.宏观目标：①通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注

和供氧；②止血；③合理运用成分输血治疗出血、休克、DIC 等；

2.具体目标：英国《大出血输注指南（2006 ）》提出了大出血抢救的主要目标包括：

维持血红蛋白水平在80g/L 以上；血小板计数在75*109/L 以上；凝血酶原时间低于参考值的1.5 倍；活化部分凝血酶原时间低于参考组的1.5 倍和纤维蛋白原水平在1.0g/L 以上；

防治DIC，我国指出的输血目标除了维持血红蛋白水平在

70g/L 以上，其余目标与英国指南相同，但是对于产科出血而言，失血早期血液浓缩，血红蛋白不能准确反映实际出血量，且使胎盘植入患者止血困难，因此我们建议在血红蛋白水平

（三）大量输血前的准备与评估

1.术前准备

（1）医疗团队：胎盘植入患者需要多学科与个性化的医疗服务，包括产科医生、妇科医生（盆腔外科医生）、麻醉科医生、介入治疗医生、新生儿科医生、血液科医生、输血科医生、检验科医生及护理团队，多科会诊，制定详细的手术方案，以减少术中失血、术后出血。

（2）医患沟通和分娩时机确定：尽早与患者及家属进行沟通，根据病情选择合适的分娩方式和手术时机，医患沟通的内容包括：子宫切除的可能性，产时、产后出血的风险及患者死亡的可能性。计划性分娩是良好预后的保证，因为急诊分娩可能会造成更多的出血和死亡。

《国妇产科医师学会胎盘植入共识（2012 ）》指出：分娩时机应该根据产妇和胎儿的综合情况个性化选择，由产妇、产科医生、新生儿科医生共同讨论决定，建议>34 周、胎肺成熟后（用或不