社区人群心血管疾病综合防治指南解读 —— 冠心病篇
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BioImage研究：前瞻性队列研究，纳入5808名无症状成人，所有患者均评估冠脉钙化和三维颈动脉超声检查，中位随访2.7年，结果显示颈动脉斑块 越大心脑血管事件发生率越高。
6. Baber U, et al. J Am Coll Cardiol. 2015;65(11):1065-74.
冠心病患者伴颈动脉狭窄达58%
管理目标 控制危险因素，减少急性冠脉综合征（ACS）及心脏性 猝死的发生，改善和维持心功能，提高患者的治疗依从性
5. 社区人群心血管疾病综合防治指南. 中国医学前沿杂志, 2017.
治疗措施：冠心病二级预防方案ABCDE
A B c d e
• 阿司匹林（Aspirin） • 抗心绞痛药物（Anti-angina drugs） • 血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗（ACEI/ARB）
指南推荐：ACS患者均应接受全程、规范化 的双联抗血小板治疗
2016中国PCI指南
所有NSTE-ACS和STEMIE 患者在小剂量阿司匹林基 础上联用1种P2Y12受体 抑制剂治疗至少12个月， 除非存在禁忌证（如出血
风险较高） （I，A）
冠心病患者伴颈动脉狭窄情况
无CAS 42%
轻度CAS 40.60%
重度CAS 4.60%
中度CAS 12.80%
日本一项针对冠心病与颈动脉粥样硬化 关系的研究纳入1405例经冠状动脉造影 诊断为冠心病的患者，结果显示58％的 患 者 伴 发 颈 动 脉 狭 窄 （ CAS ） ， 其 中 12.8 ％ 伴 发 中 度 CAS ， 4.6 ％ 伴 发重度 CAS，颈动脉狭窄程度与冠脉病变程度 呈 显 著 相 关 性 （ r=0.255 ， P ＜ 0.001 ） 。
7. Steinvil A, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;57(7):779-783.
冠心病伴颈动脉狭窄随访注意
• 病情平稳，药物治疗下无症状发作或偶 有症状发作，如狭窄病变程度不重，可 临床随访观察并强化药物治疗，3~6个月 复查1次
• 颈动脉血管重建术后应在1、3、6个月以 及此后每年进行双功能超声检查
社区胸痛患者就诊处理
1. 评估生命体征，保持气道通畅，维持呼吸与循环稳定 2. 询问病史，体格检查 3. 10min内完成第一份心电图 4. 进行肌钙蛋白或CK-MB检测（有条件可做）
初诊（或拟诊）为冠心病
尽快转诊
4. 中国医师协会急诊医师分会. 中华急诊医学杂志，2016;25(4):397-404.
冠心病二级预防方案——A
阿司匹林（Aspirin） • 具有抗血小板聚集作用，可减少冠状动脉内血栓形成
抗心绞痛药物（Anti-angina drugs） • 主要通过扩张血管、减慢心率，降低左室舒张末期容积而减
少心肌耗氧量 • 通过扩张冠状动脉、促进侧支循环，开放和促进血液重新分
布等增加心肌供氧 • 通过促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢和抑制血小板
心电图
平板运动试验、动态心电图、超声心动图
降脂治疗后1~2个月1次，以后每3~6 格月1次
每3~6格月1次或需要时
每年1次
每6个月1次
每年1次或需要时 每年1次
药物洗脱支架植入患者的药物治疗
阿司匹林75~100mg/d，长期服用
联合氯吡格雷75mg/d至少12个月
长期服用他汀类药物 长期服用β受体阻滞剂最大耐受剂量
社区人群心血管疾病综合防治指南解读
—— 冠心病篇
SACN.CLO.17.03.1064
01 我国冠心病的流行现状
目 录 02 冠心病社区转院指征及处理
Contents 03 冠心病的社区管理
中国居民健康现状
心血管危险因素高发
1. 中国心血管病报告2015
中国居民健康现状
• 中国心血管疾病患病率处于持续上升阶段 • 目前，估计全国有心血管病患者2.9亿，每5个成人中有1人患心血管病
无颈动脉斑块
分析时间（年）
颈动脉斑块第2分位
颈动脉斑块第1分位 颈动脉斑块第3分位
颈动脉斑块负荷第1，2，3分位分别为颈动脉斑块面积4.3-169.4mm2，169.5-536.1mm2，536.2-6962.7mm2 *主要心血管事件终点包括心血管死亡、自发性心梗或缺血性卒中 #次要心血管事件终点包括全因死亡、自发性心梗、缺血性卒中、不稳定型心绞痛或冠脉介入治疗
• β受体阻滞剂（Beta-blocker） • 抗心绞痛药物（Blood pressure）
• 降低胆固醇（Cholesterol） • 戒烟（Cigarettes）
• 防治糖尿病（Diabetes） • 控制饮食（Diet）
• 健康教育（Education） • 体育锻炼（Exercises）
5. 社区人群心血管疾病综合防治指南. 中国医学前沿杂志, 2017.
为什么冠心病患者需要重视 颈部血管超声？
颈动脉斑块与心脑血管事件风险密切相关
颈动脉斑块负荷引起的主要心血管事件*
P＜0.0001
颈动脉斑块负荷引起的次要心血管事件#
P＜0.0001
累积发病率（%） 累积发病率（%）
无颈动脉斑块
分析时间（年）
颈动脉斑块第2分位
颈动脉斑块第1分位 颈动脉斑块第3分位
未达标人群 立即开始 调整治疗方案 每次随访
每季度随访
每季度1次 每年随访
冠心病二级预防方案——E
健康教育（Education） • 指导冠心病患者掌握有关心绞痛、心肌梗死等急性冠状
动脉事件的急救知识、健康的生活方式、规范药物治 疗、定期门诊随访
体育锻炼（Exercises） • 运动要适当，运动时脉搏次数应控制在每分钟次数
阿司匹林75~100mg/d，长期服用
阿司匹林过敏或不能耐受者可用氯吡格雷
替代 长期服用他汀类药物 长期服用β受体阻滞剂最大耐受剂量
5. 社区人群心血管疾病综合防治指南. 中国医学前沿杂志, 2017.
目
01 我国冠心病的流行现状
录
02 冠心病社区转院指征及处理
Contents
03 冠心病的社区管理
严密监测生命体征
5. 社区人群心血管疾病综合防治指南. 中国医学前沿杂志, 2017.
目
01 我国冠心病的流行现状
Baidu Nhomakorabea
录
02 冠心病社区转院指征及处理
Contents
03 冠心病的社区管理
• 冠心病二级预防方案 • 抗血小板治疗 • 考核指标
防治对象及管理目标
防治对象： 确诊患者 临床症状典型但难以确诊患者
评估患者当前使用的各种药物、包括β受 体阻滞剂及抗血小板聚集药物的治疗情况
≤12个月 每3个月1次
每3个月1次
随访间隔 每6个月1次
＞12个月
每6个月1次
体检（体重、血压、脉搏、颈静脉、颈动 每6个月1次 脉、心脏、肺、血管、肝脏、有无浮肿等）
每年1次
生化指标（动脉粥样硬化血脂谱、肝肾功 能、肌酸激酶、血糖）
0
60 120 180 240 300 360 总缺血时间（分钟）
1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者 入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）
3. De Luca G, et al. Circulation. 2004;109:1223-1225.
2. Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H.
管腔狭窄
不稳定心绞痛 心肌梗死 猝死
稳定性 (劳力性) 心绞痛
冠心病救治：时间就是心肌，时间就是生命
STEMI患者每延误30分钟，1年死亡相对风险增加7.5%
1年死亡率（%）
12 11 10
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
• 冠心病二级预防方案 • 抗血小板治疗 • 考核指标
冠心病患者全程、规范化抗血小板治疗不可或缺
阿司匹林基础上联合氯吡格雷双联抗血小板治疗12个月是ACS规范化抗血小
板治疗方案之一 12个月内计划外停用双联抗血小板药物治疗显著增加ACS患者临床风险
9, Mehran R, et al. Lancet. 2013;382(9906):1714-22.
聚集和血栓形成 ACEI/ARB • 可改善心脏功能，改善心脏重塑、变形，对合并高血压、
心功能不全者更有帮助
5. 社区人群心血管疾病综合防治指南. 中国医学前沿杂志, 2017.
冠心病二级预防方案——B
β受体阻滞剂（Beta-blocker） 目前已证实，若无禁忌的心肌梗死后患者使用β受体阻滞剂， 可降低相对死亡率24%，改善心功能，减少猝死的发生
• 每次随访都应强调健康的生活方式和心 血管危险因素全面控制
8. 冠心病合并颈动脉狭窄的处理策略专家共识. 中国循环杂志. 2016,31(12):1150-1155.
冠心病二级预防方案——D
防治糖尿病（Diabetes） 合并糖尿病患者需严格控制血糖并使其达标，强调糖尿病饮食管理
控制饮食（Diet） 冠心病患者应远离高胆固醇食物，如肥肉、动物内脏、蛋黄等，提倡清淡饮食
血压控制（BP Control） 血压控制在140/90 mm Hg以下，可减少冠心病急性事件， 且可减少高血压并发症，如卒中、肾功能损害及眼底病变等
5. 社区人群心血管疾病综合防治指南. 中国医学前沿杂志, 2017.
冠心病二级预防方案——C
降低胆固醇（Cholesterol） 应通过饮食控制和坚持服用调脂类药物如他汀类药物（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、 普伐他汀等）将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降至1.8mmol/L以下或降幅≥50%，且达 标后不应停药或盲目减少剂量
1. 中国心血管病报告2015
2002~2014年城乡地区冠心病死亡率变化趋势
我国冠心病经济负担沉重
• 我国心脑血管病住院总费用和次均费用逐年上升 • 2014年急性心肌梗死的住院总费用为133.75亿元，相比2004年增长了32.02% • 次均住院费用急性心肌梗死为24706元，颅内出血为15929.7元，脑梗死为8841.4元
1. 中国心血管病报告2015
2004~2014年三种心脑血管病次均住院费用变化趋势（当年价格）
目
01 我国冠心病的流行现状
录
02 冠心病社区转院指征及处理
Contents
03 冠心病的社区管理
冠心病病理生理及其危害
不稳定斑块的进展过程
不稳定斑块
斑块破裂
稳定斑块的进展过程
血栓形成
稳定斑块
斑块体积增加
<170-年龄，如果出现胸痛、气短、疲劳，应立即停止 • 建议每周运动3-5次，每次30-60分钟。切忌运动前不宜
吃得太饱，饭后不能马上运动
5. 社区人群心血管疾病综合防治指南. 中国医学前沿杂志, 2017.
稳定性冠心病的社区管理
随访内容
评估患者日常状况 1.体力活动 2.心绞痛发作频率和严重程度加重与否 3.伴随疾病情况 4.危险因素
血脂异常的社区管理
管理对象
达标人群
治疗性生活方式
立即开始
药物治疗
随访观察3~6个月
血生化复查 颈部血管超声
3~6个月 选做
未达标人群 立即开始 启动药物治疗 1~3个月 1~2年1次
戒烟（Cigarettes） 确诊冠心病患者必须戒烟
5. 社区人群心血管疾病综合防治指南. 中国医学前沿杂志, 2017.
向上级医院转诊指征
• 首次发生心绞痛 • ACS：不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌
梗死（NSTEMI）及ST段抬高型心肌梗死（STEMI） • 无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变 • 首次就诊发现的陈旧性心肌梗死 • 新近发生或恶化的心力衰竭 • 需要调整治疗方案或定期专科随访 • 需要进一步检查：平板运动试验、放射性核素成
糖尿病的社区管理
管理对象
治疗性生活方式
药物治疗
身高/体重，腰围，血压， 空腹/餐后血糖，尿常规
足背动脉搏动/神经病变的 相关检查
糖化血红蛋白（HbA1c）
血脂/肝肾功能/（尿蛋白/ 尿肌酐）/眼底检查/心电图
达标人群 立即开始 维持药物治疗，保持血糖达标 每次随访
每季度随访
每年2次 每年随访
5. 社区人群心血管疾病综合防治指南. 中国医学前沿杂志, 2017.
像、超声心动图、冠状动脉CT、冠状动脉造影等
5. 社区人群心血管疾病综合防治指南. 中国医学前沿杂志, 2017.
STEMI转诊前处理
应立即拨打急救电话联系转诊，及时传 递院前信息
若无禁忌则应立即嚼服阿司匹林300 mg、 氯吡格雷负荷剂量300 mg或替格瑞洛180 mg，尽早开始口服阿托伐他汀20～40 mg 或瑞舒伐他汀10～20 mg
6. Baber U, et al. J Am Coll Cardiol. 2015;65(11):1065-74.
冠心病患者伴颈动脉狭窄达58%
管理目标 控制危险因素，减少急性冠脉综合征（ACS）及心脏性 猝死的发生，改善和维持心功能，提高患者的治疗依从性
5. 社区人群心血管疾病综合防治指南. 中国医学前沿杂志, 2017.
治疗措施：冠心病二级预防方案ABCDE
A B c d e
• 阿司匹林（Aspirin） • 抗心绞痛药物（Anti-angina drugs） • 血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗（ACEI/ARB）
指南推荐：ACS患者均应接受全程、规范化 的双联抗血小板治疗
2016中国PCI指南
所有NSTE-ACS和STEMIE 患者在小剂量阿司匹林基 础上联用1种P2Y12受体 抑制剂治疗至少12个月， 除非存在禁忌证（如出血
风险较高） （I，A）
冠心病患者伴颈动脉狭窄情况
无CAS 42%
轻度CAS 40.60%
重度CAS 4.60%
中度CAS 12.80%
日本一项针对冠心病与颈动脉粥样硬化 关系的研究纳入1405例经冠状动脉造影 诊断为冠心病的患者，结果显示58％的 患 者 伴 发 颈 动 脉 狭 窄 （ CAS ） ， 其 中 12.8 ％ 伴 发 中 度 CAS ， 4.6 ％ 伴 发重度 CAS，颈动脉狭窄程度与冠脉病变程度 呈 显 著 相 关 性 （ r=0.255 ， P ＜ 0.001 ） 。
7. Steinvil A, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;57(7):779-783.
冠心病伴颈动脉狭窄随访注意
• 病情平稳，药物治疗下无症状发作或偶 有症状发作，如狭窄病变程度不重，可 临床随访观察并强化药物治疗，3~6个月 复查1次
• 颈动脉血管重建术后应在1、3、6个月以 及此后每年进行双功能超声检查
社区胸痛患者就诊处理
1. 评估生命体征，保持气道通畅，维持呼吸与循环稳定 2. 询问病史，体格检查 3. 10min内完成第一份心电图 4. 进行肌钙蛋白或CK-MB检测（有条件可做）
初诊（或拟诊）为冠心病
尽快转诊
4. 中国医师协会急诊医师分会. 中华急诊医学杂志，2016;25(4):397-404.
冠心病二级预防方案——A
阿司匹林（Aspirin） • 具有抗血小板聚集作用，可减少冠状动脉内血栓形成
抗心绞痛药物（Anti-angina drugs） • 主要通过扩张血管、减慢心率，降低左室舒张末期容积而减
少心肌耗氧量 • 通过扩张冠状动脉、促进侧支循环，开放和促进血液重新分
布等增加心肌供氧 • 通过促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢和抑制血小板
心电图
平板运动试验、动态心电图、超声心动图
降脂治疗后1~2个月1次，以后每3~6 格月1次
每3~6格月1次或需要时
每年1次
每6个月1次
每年1次或需要时 每年1次
药物洗脱支架植入患者的药物治疗
阿司匹林75~100mg/d，长期服用
联合氯吡格雷75mg/d至少12个月
长期服用他汀类药物 长期服用β受体阻滞剂最大耐受剂量
社区人群心血管疾病综合防治指南解读
—— 冠心病篇
SACN.CLO.17.03.1064
01 我国冠心病的流行现状
目 录 02 冠心病社区转院指征及处理
Contents 03 冠心病的社区管理
中国居民健康现状
心血管危险因素高发
1. 中国心血管病报告2015
中国居民健康现状
• 中国心血管疾病患病率处于持续上升阶段 • 目前，估计全国有心血管病患者2.9亿，每5个成人中有1人患心血管病
无颈动脉斑块
分析时间（年）
颈动脉斑块第2分位
颈动脉斑块第1分位 颈动脉斑块第3分位
颈动脉斑块负荷第1，2，3分位分别为颈动脉斑块面积4.3-169.4mm2，169.5-536.1mm2，536.2-6962.7mm2 *主要心血管事件终点包括心血管死亡、自发性心梗或缺血性卒中 #次要心血管事件终点包括全因死亡、自发性心梗、缺血性卒中、不稳定型心绞痛或冠脉介入治疗
• β受体阻滞剂（Beta-blocker） • 抗心绞痛药物（Blood pressure）
• 降低胆固醇（Cholesterol） • 戒烟（Cigarettes）
• 防治糖尿病（Diabetes） • 控制饮食（Diet）
• 健康教育（Education） • 体育锻炼（Exercises）
5. 社区人群心血管疾病综合防治指南. 中国医学前沿杂志, 2017.
为什么冠心病患者需要重视 颈部血管超声？
颈动脉斑块与心脑血管事件风险密切相关
颈动脉斑块负荷引起的主要心血管事件*
P＜0.0001
颈动脉斑块负荷引起的次要心血管事件#
P＜0.0001
累积发病率（%） 累积发病率（%）
无颈动脉斑块
分析时间（年）
颈动脉斑块第2分位
颈动脉斑块第1分位 颈动脉斑块第3分位
未达标人群 立即开始 调整治疗方案 每次随访
每季度随访
每季度1次 每年随访
冠心病二级预防方案——E
健康教育（Education） • 指导冠心病患者掌握有关心绞痛、心肌梗死等急性冠状
动脉事件的急救知识、健康的生活方式、规范药物治 疗、定期门诊随访
体育锻炼（Exercises） • 运动要适当，运动时脉搏次数应控制在每分钟次数
阿司匹林75~100mg/d，长期服用
阿司匹林过敏或不能耐受者可用氯吡格雷
替代 长期服用他汀类药物 长期服用β受体阻滞剂最大耐受剂量
5. 社区人群心血管疾病综合防治指南. 中国医学前沿杂志, 2017.
目
01 我国冠心病的流行现状
录
02 冠心病社区转院指征及处理
Contents
03 冠心病的社区管理
严密监测生命体征
5. 社区人群心血管疾病综合防治指南. 中国医学前沿杂志, 2017.
目
01 我国冠心病的流行现状
Baidu Nhomakorabea
录
02 冠心病社区转院指征及处理
Contents
03 冠心病的社区管理
• 冠心病二级预防方案 • 抗血小板治疗 • 考核指标
防治对象及管理目标
防治对象： 确诊患者 临床症状典型但难以确诊患者
评估患者当前使用的各种药物、包括β受 体阻滞剂及抗血小板聚集药物的治疗情况
≤12个月 每3个月1次
每3个月1次
随访间隔 每6个月1次
＞12个月
每6个月1次
体检（体重、血压、脉搏、颈静脉、颈动 每6个月1次 脉、心脏、肺、血管、肝脏、有无浮肿等）
每年1次
生化指标（动脉粥样硬化血脂谱、肝肾功 能、肌酸激酶、血糖）
0
60 120 180 240 300 360 总缺血时间（分钟）
1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者 入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）
3. De Luca G, et al. Circulation. 2004;109:1223-1225.
2. Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H.
管腔狭窄
不稳定心绞痛 心肌梗死 猝死
稳定性 (劳力性) 心绞痛
冠心病救治：时间就是心肌，时间就是生命
STEMI患者每延误30分钟，1年死亡相对风险增加7.5%
1年死亡率（%）
12 11 10
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
• 冠心病二级预防方案 • 抗血小板治疗 • 考核指标
冠心病患者全程、规范化抗血小板治疗不可或缺
阿司匹林基础上联合氯吡格雷双联抗血小板治疗12个月是ACS规范化抗血小
板治疗方案之一 12个月内计划外停用双联抗血小板药物治疗显著增加ACS患者临床风险
9, Mehran R, et al. Lancet. 2013;382(9906):1714-22.
聚集和血栓形成 ACEI/ARB • 可改善心脏功能，改善心脏重塑、变形，对合并高血压、
心功能不全者更有帮助
5. 社区人群心血管疾病综合防治指南. 中国医学前沿杂志, 2017.
冠心病二级预防方案——B
β受体阻滞剂（Beta-blocker） 目前已证实，若无禁忌的心肌梗死后患者使用β受体阻滞剂， 可降低相对死亡率24%，改善心功能，减少猝死的发生
• 每次随访都应强调健康的生活方式和心 血管危险因素全面控制
8. 冠心病合并颈动脉狭窄的处理策略专家共识. 中国循环杂志. 2016,31(12):1150-1155.
冠心病二级预防方案——D
防治糖尿病（Diabetes） 合并糖尿病患者需严格控制血糖并使其达标，强调糖尿病饮食管理
控制饮食（Diet） 冠心病患者应远离高胆固醇食物，如肥肉、动物内脏、蛋黄等，提倡清淡饮食
血压控制（BP Control） 血压控制在140/90 mm Hg以下，可减少冠心病急性事件， 且可减少高血压并发症，如卒中、肾功能损害及眼底病变等
5. 社区人群心血管疾病综合防治指南. 中国医学前沿杂志, 2017.
冠心病二级预防方案——C
降低胆固醇（Cholesterol） 应通过饮食控制和坚持服用调脂类药物如他汀类药物（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、 普伐他汀等）将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降至1.8mmol/L以下或降幅≥50%，且达 标后不应停药或盲目减少剂量
1. 中国心血管病报告2015
2002~2014年城乡地区冠心病死亡率变化趋势
我国冠心病经济负担沉重
• 我国心脑血管病住院总费用和次均费用逐年上升 • 2014年急性心肌梗死的住院总费用为133.75亿元，相比2004年增长了32.02% • 次均住院费用急性心肌梗死为24706元，颅内出血为15929.7元，脑梗死为8841.4元
1. 中国心血管病报告2015
2004~2014年三种心脑血管病次均住院费用变化趋势（当年价格）
目
01 我国冠心病的流行现状
录
02 冠心病社区转院指征及处理
Contents
03 冠心病的社区管理
冠心病病理生理及其危害
不稳定斑块的进展过程
不稳定斑块
斑块破裂
稳定斑块的进展过程
血栓形成
稳定斑块
斑块体积增加
<170-年龄，如果出现胸痛、气短、疲劳，应立即停止 • 建议每周运动3-5次，每次30-60分钟。切忌运动前不宜
吃得太饱，饭后不能马上运动
5. 社区人群心血管疾病综合防治指南. 中国医学前沿杂志, 2017.
稳定性冠心病的社区管理
随访内容
评估患者日常状况 1.体力活动 2.心绞痛发作频率和严重程度加重与否 3.伴随疾病情况 4.危险因素
血脂异常的社区管理
管理对象
达标人群
治疗性生活方式
立即开始
药物治疗
随访观察3~6个月
血生化复查 颈部血管超声
3~6个月 选做
未达标人群 立即开始 启动药物治疗 1~3个月 1~2年1次
戒烟（Cigarettes） 确诊冠心病患者必须戒烟
5. 社区人群心血管疾病综合防治指南. 中国医学前沿杂志, 2017.
向上级医院转诊指征
• 首次发生心绞痛 • ACS：不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌
梗死（NSTEMI）及ST段抬高型心肌梗死（STEMI） • 无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变 • 首次就诊发现的陈旧性心肌梗死 • 新近发生或恶化的心力衰竭 • 需要调整治疗方案或定期专科随访 • 需要进一步检查：平板运动试验、放射性核素成
糖尿病的社区管理
管理对象
治疗性生活方式
药物治疗
身高/体重，腰围，血压， 空腹/餐后血糖，尿常规
足背动脉搏动/神经病变的 相关检查
糖化血红蛋白（HbA1c）
血脂/肝肾功能/（尿蛋白/ 尿肌酐）/眼底检查/心电图
达标人群 立即开始 维持药物治疗，保持血糖达标 每次随访
每季度随访
每年2次 每年随访
5. 社区人群心血管疾病综合防治指南. 中国医学前沿杂志, 2017.
像、超声心动图、冠状动脉CT、冠状动脉造影等
5. 社区人群心血管疾病综合防治指南. 中国医学前沿杂志, 2017.
STEMI转诊前处理
应立即拨打急救电话联系转诊，及时传 递院前信息
若无禁忌则应立即嚼服阿司匹林300 mg、 氯吡格雷负荷剂量300 mg或替格瑞洛180 mg，尽早开始口服阿托伐他汀20～40 mg 或瑞舒伐他汀10～20 mg