应用膨体聚四氟乙烯隆鼻及感染的防治(李东)

应用膨体聚四氟乙烯(e-PTFE)隆鼻及并发症的防治
李东，薛红宇，曾高
【目的】探讨如何运用膨体聚四氟乙烯隆鼻达到良好的长期效果并有效降低并发症的发生。

【方法】隆鼻的基本原则：假体应该根据患者的鼻部结构特征进行雕刻，不应折叠或卷曲假体，连接处应温和的曲线过渡而非锋利的角度，这样既能保持性能的稳定又符合审美观。

手术过程中应该严格无菌操作，术后也应注意术区无菌，以防感染。

外部固定有助于假体稳定。

【结果】基于上述基本原则，从1999年至2009年，共有1700名病人接受了膨体聚四氟乙烯隆鼻。

其评判的标准包括并发症的发生和术后的效果，具体如下：(1) 出血量(2) 术后鼻肿胀(3) 病理和外观上的后果。

结果显示：假体外露3%，假体移位3%，轻微的出血和肿胀80%，中度出血和肿胀18%，严重出血和肿胀2%，感染1%；93%的病人对术后外观表示满意。

【结论】研究表明，严格遵守概述的手术原则，对降低手术后并发症，保持假体位置稳定，确保术后效果符合审美观方面起着十分重要的作用。

在2000之前，固体硅橡胶被广泛应用于面部整形美容领域；但是，从1996年开始，膨体聚四氟乙烯(e-PTFE)应用到面部整形外科，并逐步得到了广大整形医生和求美者的认可。

Gore-Tex (由W.L. Gore Associates Inc, Phoenix, Arizona提供)和Tisuthes TM立秀○R(由上海索康医用材料有限公司提供) 是目前中国市场的两大主要品牌。

与硅橡胶相比，e-PTFE更柔软，质地与人体组织更相近，允许自体组织长入，术后效果更自然逼真。

但是，在中国有文献报道，通过长期的随访发现，用e-PTFE 隆鼻后并发症的发生率高达20%，必要时取出假体非常困难，这在一定程度上影响了膨体隆鼻术在亚洲的发展。

同时也有大量的文献报道，膨体隆鼻术在非亚洲国家取得了令人满意的效果。

在此，我们描述了从1999年到2009年，1700名病人接受了Gore-Tex 和Tisuthes 立秀软组织补片隆鼻，回
顾性地总结了一系列的手术设计和操作经验，旨在提高手术效果和降低并发症。

方法
膨体隆鼻禁忌症：以下情况不宜隆鼻：鼻子上存在粉刺、毛孔粗大、皮脂腺过度活跃、鼻子肥大、萎缩性瘢痕、月经期及身体状况明显不佳。

术前，医生和病人沟通，明确手术的预期效果，外观需要矫正的地方，必要的手术程序。

术前达成一致的协议是非常重要的。

术前鼻外形的设计，包括侧面、正面图和三维立体图的设计也是取得满意效果的关键。

e-PTFE 鼻假体的设计基本原则包括：(1) 假体略长于鼻背约5mm; (2) 假体在鼻背两侧的结构与鼻背自身结构相匹配；(3) 假体的中心结构应该与鼻背的表面形状相匹配(包括鼻尖的角度)。

(4) 鼻尖处的截面积，假体不应小于4*4 mm2. (图1)在雕刻过程中，要求严格无菌。

用局麻药(5 ml 利多卡因，2%的肾上腺素按照1:200，000比例)，沿鼻骨膜表面和软骨渗透到鼻小柱，鼻尖和鼻背。

麻醉5-7分钟后，开始手术。

雕刻过程中注意：(1) 精确度要高且不要多次扭曲或折叠假体(2) 确定鼻尖部截面积不小于4*4 mm2(3) 将鼻小柱雕刻成弯曲状，确保有一定得自然弯曲过渡，没有回位张力(图2)。

图1. 用e-PTFE隆鼻,A-D,术前病人严重的鞍鼻E:用Kaolin plaster 实行术前设计，F-I术后一周效果图
图2.术前e-PTFE鼻假体的设计。

假体比鼻背长(在0.5cm内)，假体鼻背两侧的倾斜度与自身鼻背相匹配。

A假体鼻尖部横截面不小于4*4mm2。

假体鼻小柱的宽度，裁剪后小于自身鼻小柱的一半。

B L型鼻假体必须在鼻尖部做许多水平方向的修剪。

C 假体凹陷的轮廓与自身鼻背表面的轮廓相匹配。

植入前，假体放入注射器内，用15ml 的生理盐水，5mg 地塞米松和16mg 庆大霉素浸泡，反复抽气、放气(图3)1。

然后行V-型切口，解开鼻小柱，从切口到鼻背剥离，根据鼻背筋膜情况决定。

所形成的腔穴比假体鼻背宽1cm.。

硅橡胶假体是通过”塞入”到切口，然后调整其大小和对称性。

切口处需要用生理盐水清洗，指压约5分钟以止血，然后放入解剖的腔穴中，用牙骨膜剥离器(periosteal elevator )进行调节位置。

图3. 假体浸泡在注射器中，其溶液为：15ml 的生理盐水，5mg 地塞米松和16mg 庆大霉素浸泡，反复抽气、放气
告知病人整个过程身体要坐直，以确保假体放置处于面部的中线位置。

最后用7-0的丝线进行缝合，采用的是间断缝合的方式。

术后护理包括以下步骤：
(1) 5分钟按压止血(2) 运用胶带对鼻尖部和鼻背进行外固定；(3) 按常规方式，采用铝制甲板或模板进行固定。

(4) 必要时，采取鼻甲板。

(5)术后口服抗生素一段时间。

(6) 红霉素软膏应用于切口。

术后6天拆线，并做随访。

拆线前，切口区域和附近的皮肤黏膜用2% povidone-iodine进行消毒。

谨防留下任何残留缝线。

结果
从1998年至2009年，我们对1700名行膨体隆鼻术的病人进行了回顾性分析(包括女性1570 名，男性130名)。

随访1335名病人，随访时间从6天到4年不等,年龄跨度从18到57岁，男女比例为8:100。

在这些病人中，感染率1%，假体外露3%，假体移位3%。

93%对术后效果表示满意。

术后7天对手术效果进行评估，80%病人在鼻子周围皮肤出现较明显黄斑和轻微水肿。

18%中有轻度瘀瘢和水肿，2%出现严重瘀血和水肿(图4,5,6和7)。

图4 用L-型e-PTFE 鼻假体隆鼻。

A-F术前图G-L术后一周图。

瘀斑和水肿明显
图5 用L-型e-PTFE 鼻假体隆鼻。

A-D术前图E-H术后一年图。

图6 用硅橡胶隆鼻后采用e-PTFE矫正。

A-D采用硅胶隆鼻术后2年图，鼻子外形较僵硬，质地不自然。

E-H 采用e-PTFE矫正，术后2年图
图7 除去驼峰鼻并用e-PTFE 隆鼻尖。

A-C 术前。

D-F术后两周G-I术后10年
评价
2001年中国有文献报道，从1997年到1999年，应用e-PTFE(Gore-Tex)行隆鼻术后感染率高达13%。

因为当时采用e-PTFE 隆鼻术的技术完全是按照做硅橡胶隆鼻的方法，如e-PTFE 假体是通过小的切口塞入到鼻背处的空穴中，这样往往使假体扭曲；更糟糕的是，为了更好的效果，所用的膨体假体尺寸略大于硅胶
假体，尤其是在鼻尖部，往往导致假体位置不稳定，鼻部皮肤张力过大。

由于这种手术方法中e-PTFE 假体的结构很难预测，所以术后出现并发症的机率大。

到目前为止，有的中国整形医生在隆鼻中还是只用硅橡胶而不愿用膨体聚四氟乙烯。

最近有文献报道，e-PTFE 隆鼻术中如何降低并发症。

用e-PTFE 隆鼻并发症发生率好像更高，分析表明，其主要原因之一是假体出现移位，从而增加了表面皮肤或粘膜的张力2,3，术后1到2天开始出现皮肤发红、肿胀、硬化或变色（尤其是在鼻尖部和鼻背区域）。

1周内，这些症状开始向周围皮肤扩散，伴随明显的感染症状：发红、肿胀、发热和疼痛。

膨体聚四氟乙烯隆鼻术后几周或几个月，继前期的感染后出现的是假体移位现象，体现在一些区域有红点(尤其是在鼻小柱切口附近)。

这些红斑将进一步发展为破溃或易发性炎症反应，并将持续几个月甚至更长，应用抗生素也无法治疗。

通常会出现肉芽肿和假体部分外露，炎症反应只有通过取出假体才能控制。

根据回顾性分析表明，单纯的感染拥有一系列典型的症状：如术后3天，整个鼻部会出现发红、水肿、发热、疼痛等症状，这些症状将逐渐加剧4。

为此，我们设计了以下4条基本手术原则应用于膨体聚四氟乙烯隆鼻：防止感染、控制手术出血和水肿、减小假体表面张力、固定假体位置。

这不仅是为了达到审美观，同时控制术后并发症。

需要特别强调严格无菌操作在控制感染方面是至关重要的。

因为e-PTFE 本身是多孔性的，能够吸附很多的细小微粒。

控制假体暴露在空气中以及假体和棉花接触的时间是非常必要的。

对假体采取外固定的方法，有利于止血。

地塞米松的使用有利于减少术后水肿。

减小鼻部皮肤的表面张力是非常重要的。

假体雕刻完成以后，不应存在锋利的角度，尤其是在鼻尖区域。

如果假体鼻尖部横截面面积小于4*4 mm2，这将导致皮肤的承受的压力增大，进而诱发缺血甚至破溃。

所以有的整形外科医生采取自体软骨覆盖假体的鼻尖5。

对于L-型的鼻假体，需要在鼻尖部做很多水平方向的修剪，假体的鼻小柱经过修剪后宽度不应该超过病人鼻小柱的一半，这样假体不存在张力，可以防止假体放置鼻背腔穴后卷曲。

为了防止假体移位（假体移位将导致局部组织压力大），我们设计了手术规则有利于放置假体。

采用v-型开放式切口，腔穴充分剥离使得假体容易放入。

用一个硅橡胶的测量仪用于判断隆鼻术中假体和腔穴的大小，避免反复将e-PTFE
假体直接放入、取出以调节大小。

腔穴需要充分剥离，一般而言，腔穴比假体宽1cm。

如果切口和剥离的腔穴太小，导致植入时候假体弯曲或扭曲，相邻组织承受的压力增加。

通过假体平整化，将张力最小化。

假体的大小和假体的稳定性两者之间的平衡关系对手术的成功与否相当重要的。

与高加索鼻相比，大多数亚洲人鼻背括约肌和鼻尖较低，鼻尖部的皮肤较厚且呈球状，如果要做成高加索鼻，假体需要更厚且更窄。

通常而言，更小更薄的假体植入后更稳定，对鼻尖皮肤表面张力更小6。

相反，如果假体过大，表面张力就更大，导致并发症的机率就更大。

为了防止鼻尖并发症发生，一些外科医生用自体软骨而非异体材料覆盖在鼻尖部，减少了鼻尖部张力。

但是，对于大多数亚洲人来讲，耳廓软骨的厚度还不足以用于整形鼻尖部所需7,8。

我们对大量的患者做了回顾性分析后发现，膨体聚四氟乙烯鼻假体的鼻尖往往3-8 mm 厚，并没有超过4*4mm2。

这同时满足了审美需求和安全性的要求。

因此，我们提出了几条原则用于评价假体的安全性。

鼻背和鼻尖表面的光滑性、假体的可去除性、鼻尖周围的颜色和切口闭合时的最小张力都是评价假体安全性的重要临床指标。

回顾性分析发现，术后出血、水肿、感染与假体移位之间有着密切的关系。

术后出血和水肿反应了手术过程中质量控制和手术技巧，这直接影响到病人的满意度，甚至造成心理障碍。

下列并发症均有报道：
1.轻微的出血和水肿：是指出血最终被吸收，鼻子周围的皮肤愈合后有黄色瘢
痕，水肿情况仅仅限于鼻部。

2.中度出血和水肿：是指出现黄色瘢痕和瘀斑，水肿延伸到赘皮和眉间。

3.严重出血和水肿：黄色瘢痕从鼻部延伸到邻近的区域，伴随瘀斑和水肿延伸
至面中部和眼皮。

如果出血和水肿持续长达5-6天，则必须采取相应的措施防止进一步感染和并发症的出现。

此外，必要时候可能需要考虑采取再次手术来防止术后出血症状。

总之，用膨体聚四氟乙烯隆鼻，可以通过严格遵守以下指导原则，从而达到降低并发症的发生率的目的：手术前排出任何的禁忌症，假体要兼顾机械性能和审美两方面的要求。

假体应该是温和的曲线过渡，不含锋利的角度；遵循无菌操
作、安全的手术规程和有效术后管理。

通过我们的分析表明，只要遵守上述的指导原则，用e-PTFE 隆鼻就能达到满意、长期稳定性的效果。

稿件接收日期：2010-4-27
通讯作者：李东，北京大学第三医院整形外科，
北京市海淀区花园北路49号，100191
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