教学查房案例copd

2013 年1 月22 日教学查房：COPD
学科：呼吸内科教学对象：住院医师规范化培训基地轮转医师，全体实习医师实习医师汇报病史：患者男，71 岁，农民，于2012.12.22 因"反复咳嗽，咳痰，气促10 年，加重4-5 天"收入我科。

入科查体：T36.4 ℃,P110 次/ 分，R23 次/ 分，BP124/78mmHg ，神志清, 精神疲软，强迫体位，气促貌，球结膜水肿，气管居中，颈静脉充盈
明显，肝颈返流症( +)，桶状胸，肋间隙明显增宽，双肺呼吸音低，
左肺明显，双肺可及细湿罗音，右肺叩诊过清音，左肺叩诊鼓音，
HR110 次/ 分，心律齐，各瓣膜区未及杂音，腹软，右上腹部10cm 手术疤痕，全腹无压痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢
无浮肿，病理征阴性。

2012.12.21 床边卧位胸片：两肺感染，肺气肿，右上肺大泡考虑，左侧气胸考虑。

2012.12.22 复查床边半卧位胸片：两肺感染?左侧胸膜广泛增厚，肺气肿，多发肺大泡，左侧少量气胸考虑。

血气分析：酸碱性(pH). 7.24 ，二氧化碳分压(pCO2). 75.0mmHg ，氧分压(pO2). 54.0mmHg ，氧饱和度(sO2). 82.0% ；BNP 334pg/ml 入科诊断：左侧自发性气胸，慢性阻塞性肺病急性加重II 型呼吸衰竭。

给予心电血氧饱和度监测及2L/min 吸氧，并胸外科会诊后即刻在病房行左侧胸腔闭式引流置管排气；并予哌拉西林舒巴坦针+左氧氟沙星针抗炎；沙美特罗替卡松吸入剂，改善气道通气及止咳祛痰镇痛等治疗。

患者胸腔置管后即感胸闷气促缓解。

入院后第5 天，患者胸闷气促再次加重，心电监护：血氧饱和度
80-90 % ，低流量吸氧一度掉至50-60 % ，遂改为予4-5L/min 吸氧。

肺部听诊可及少量湿罗音，查胸部CT：1. 左侧气胸引流术后，目前左侧仅见少量气胸征像。

2. 慢支、肺气肿，肺部感染，两侧胸腔积液，叶间积液。

痰培养提示少量白假丝酵母菌。

肺部感染加重，改用比阿培南针抗炎，加用甲泼尼龙针。

第 6 天加用氟康唑针预防真菌感染。

第7 天复查血气分析示二氧化碳分压(pCO2) 134 mmHg ，加用纳洛酮促二氧化碳排出，当日复查二氧化碳分压(pCO2) 85
mmHg ，后患者双侧胸水渐多，且胸闷气促未见明显缓解，考虑慢性肺源性心脏病心功能不全，后复查BNP781pg/ml 第10 天行左侧胸腔置管引流胸水，第11 天加用利尿剂，咳嗽咳痰、胸闷气促较前好转，第18 天复查肺部CT 提示左侧气胸基本吸收，肺部感染病灶较前吸收，病情缓解，予拔除左侧胸腔引流排气管，改用头孢美唑抗炎，停氟康唑针，减量激素，第21 天始血氧饱和度上升，可达93-98 % ，病情进一步好转，第24 天撤心电监护，复查血气二氧化碳分压66 % ，停纳洛酮，复查BNP114pg/ml ，第27 天行左侧胸腔置管引流胸水进一步缓解症状，第28 天拔除左侧胸腔积液引流管。

汇报病史后病人床边体格检查：神智清晰，自动体位，球结膜稍水肿，气管居中，颈外静脉稍充盈，肝颈返流( +)，桶状胸，肋间隙明显增宽，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可以少许湿啰音，心尖搏动位于剑突下，心左界略有扩大，HR100 次/ 分，心律齐，各瓣膜听诊
区未及杂音。

右上腹部约10cm 手术疤痕，全腹部平软，无压痛，肝脾及腹部包块未及，移动性浊音(-), 双下肢无浮肿。

董胜翔：提出相关临床问题， 1 、慢性阻塞性肺病的诊断与治疗。

2 、怎样的情况属于慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD ）呢？
3 、慢性肺源性心脏病的诊断。

茅能勇：该患者有长期、反复的咳嗽咳痰胸闷气短病史，有每年冬春
季节交替时多发特点，且有长久的大量吸烟史，桶状胸、肺气肿体征
明显，虽因病情急重，根据临床表现，虽然未行肺功能检查，但可基
本确诊。

沈国忠：2011GOLD 修订版把COPD 定义更新为：COPD 是一种常见的可以预防和治疗的疾病；其特点是持续存在的气流受限，且呈
进行性发展；并且与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应的增
高有关。

以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性
气流受限” 。

新版中更加强调肺功能检查对COPD 诊断的支持作用。

目前，AECOPD 的诊断完全依赖于临床表现，即患者主诉症状的突
然变化（基线呼吸困难、咳嗽、咳痰情况）超过日常变异范围。

至今
还没有一项单一的生物标志物可应用于AECOPD 的临床诊断和评
估。

以后可能会有一种或一组生物标志物可以用来进行更精确的病因
学诊断。

陈胜兰：肺心病的诊断需具备 3 个条件：慢性呼吸系统疾病或中枢神经系统、肌肉、胸廓及肺血管的病变；并已引起肺动脉高压、右心室
增大或右心功能不全的表现；除外其他心脏病。

肺心病病人如有心力衰竭诊断并不困难，但出现心力衰竭前，由于肺心病病人的呼吸系统症状与循环系统的症状常可交替出现，很难确定心脏病出现的时间，
因而早期诊断常有一定困难，故对肺心病的诊断应立足于综合判断，
如病史、体征、心电图、心超、X 线片等。

董胜翔：AECOPD 的治疗原则是什么？实习同学：休息，氧疗，改
善气道通气，AECOPPD 积极抗菌治疗。

实习同学：哮喘分类中有激素抵抗性哮喘，那AECOPD 中也会有对激素治疗不敏感的情况吗？
沈国忠：一般糖皮质激素对加快AECOPD 患者的恢复，改善肺功能（FEV1 ）和低氧血症有较好的效果，还可能减少早期复发，降低治
疗失败率，缩短住院时间。

若应用激素后患者效果不显著，那我们应该考虑是否存在与其症状类似的合并症，或回顾诊断是否有误诊，或是使用糖皮质激素的剂量尚未到达对该患者起效的界线。

茅能勇：AECOPD 的感染病原体可能是病毒或细菌，那我们应该在
什么情况下使用抗生素呢？
董胜翔：虽然抗菌药物在AECOPD 中的应用仍然存在争议，但现在
推荐在下列情况下有用药指征：在①呼吸困难加重，②痰量增加和③ 痰液变脓这三种症状同时出现时；症状① +③或② +③时；严重的急
性加重，需要有创或无创机械通气时。

三种症状出现两种加重但无痰液变脓或者只有一种临床表现加重的AECOPD 一般不建议应用抗菌
药物。

稳定期病人不主张长期抗生素治疗。

实习同学：严重的右心衰竭会引起左心衰竭吗，为什么？董胜翔：会。

因为严重的右心衰竭时右心室压力负荷过度，心包空间内右心室容积增加，室间隔左移，左心室容积减少，心排血量降低造成心、脑、肾等重要器官血流灌注不足，出现一系列临床表现。

这就解释了为何该病人入院后COPD 症状加重时，反复出现血清BNP 升高的临床现象。

实习同学：肺性脑病
和二氧化碳麻醉有什么区别？董胜翔：肺性脑病是指动脉二氧化碳分压超过80mmHg ，同时出现精神症状，二氧化碳麻醉是指二氧化碳分压超过120mmHg ，病人已经进入浅昏迷以上的意识障碍。

总结：COPD 临床诊疗模式已经发生了革命性的改变，2011 年 3 月在上海召开的GOLD （全球COPD 倡议）会议提出了COPD 诊疗新的定义与模式，在COPD 病情的评估和治疗方案上更加清晰明确。

同年，美国胸科协会和中会医学会各自发布了本国的COPD 诊疗指南，COPD 是一种可以预防和可以治疗的常见疾病, 其特征是持续存在的气流受限。

气流受限呈进行性发展, 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增强。

急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。

提出全新的概念COPD 病情评估，包括 4 个方面：评估症状，采用肺功能检查评估气流受限的程度，评估急性加重的风险，评估合并症。

COPD 病理主要累及大气道造成粘液细胞增生，痰液增多，累及小气道引起炎症反应造成起到重塑，气流受阻，累及肺实质造成小叶中央型肺气肿，累及肺小血管造成小血管内膜炎症，原位血栓形成。

慢性咳嗽，咳痰，劳力喘息，吸烟，粉尘，COPD 家族史为COPD 诊断提供线索。

肺功能检查是诊断COPD 的金标准，支气管扩张试验气流受阻能完全解除者可以诊断为哮喘，不完全解除的诊断为COPD 。

COPD 主要与支气管哮喘，充血性心力衰竭，支气管扩张，结核病，闭塞性细支气管炎，弥漫性泛细支气管炎像鉴别诊断。

COPD 的临床分期已经建议分为稳定期和急性加重期。

COPD 症状的评估采用改良英国MRC 呼吸困难指数和COPA 评估测试（CAT ）。

COPD 综合评估将COPD 病人分为A（低风险，症状少），B（低风险，症状多），C（高风险，症状少）,D （高风险，症状多） 4 组，从而提出每组的个体化治疗方案，COPD 的治疗也逐步摒弃分期治疗，而强调分级治疗，治疗主要分为 3 大块，即稳定期治疗，AECOPD 治疗，合并疾病治疗。

稳定期的治疗强调支气管扩张剂的重要性，吸入糖皮质激素仅在FEV1 《60% 是建议使用，稳定期更推荐长效抗胆碱能药物噻托溴铵吸入治疗，建议长效beta2 激动剂联合糖皮质激素等治疗。

稳定期不主张使用抗生素，仅在AECOPD 出现黄浓痰，呼吸困难，机械通气时根据病原菌的情况选择敏感抗生素。

引入新的概念，COPD 合并10 大伴随疾病，分别是心血管疾病（缺血性心脏病，高血压，心力衰竭，房颤）骨质疏松，焦虑与抑郁，肺癌，感染尤其是咽喉部的感染，代谢综合征和糖尿病，肺纤维化，肺动脉高压，静脉血栓栓塞性疾病，肌萎缩和肌无力，并提出相应的治疗方案。

根据该病人的临床病史和临床表现，该病人在综合评估中应该属于 D 组，可以长期给与长效支气管扩张药物长效beta2 受体激动剂和长效胆碱能阻滞剂入噻托溴铵等长期治疗，稳定期应加强免疫治疗，可以给与肺炎球菌疫苗注射剂增强免疫力，减少复发。