第八章合理用药

一. 老年人 二. 小儿 三. 孕妇
老人用药药理
肾功能减退，半减期长，血浓度高 肝解毒功能降低 组织退化、防御功能低、水量减少，药物在脂
（二）出现过量输液现象的原因
1、患者方面的原因
患者生病，总是想快点儿好，社会节奏快，不想慢慢 养病耽误时间；
跟风现象，那么多人生病都输液，我为什么不输液呢 。
2、医生方面的原因
被动的满足患者的要求，很多患者觉得你要不让我输 液，你就怠慢了我，你对我不太负责任；
由于以药养医，吊瓶可能是吃药10倍价格，让患者多 输液可能获利更多。
（二）过量使用抗生素的危害
1、产生不良反应
抗生素的不良反应最严重的是过敏反应。目前我国有 200多种抗生素，研究表明，每种抗生素对人体均有不同 程度的伤害。
比如链霉素、卡那霉素可引起眩晕、耳鸣、耳聋；庆 大霉素、万古霉素可损害肾脏；四环素易导致四环素牙等。
2、损害人体器官
药物对人体各种器官都会造成不同程度的损害。 抗生素在杀菌同时，也会影响肝、肾脏功能、造 成胃肠道反应等。
3、产生耐药性
抗生素用得太多，会让细菌产生耐药性。如今， 耐药的超级细菌越来越多，其涌现速度已经超过 抗生素的研发速度，胜利的天平正在向病菌一侧 倾斜。
4、会杀灭体内正常的菌群
比如说人体肠道细菌，按一定的比例组合， 各菌间互相制约，互相依存，在质和量上形成一 种生态平衡，长期应用广谱抗生素，敏感肠菌被 抑制，未被抑制的细菌乘机繁殖，从而引起菌群 失调，可以引起一些维生素的缺乏，使身体抵抗 力下降。
第二节 用药现状分析
• 合理用药是临床用药的理想境界．但说起来容易，做起来 难。实际上，临床用药有多数是不合理的，有些还非常不 合理。这些不合理用药现象正是提出“合理用药”思想的 直接原因。因此，推行合理用药，首先必须正视临床不合 理用药的现状，探究影响合理用药的因素，分析产生临床 不合理用药的原因，然后有针对性地寻求解决的办法。
第一节 合理用药概述
• 一、合理用药的基本概念
• “用药”的含义十分丰富，可以具体到个人使用药物防治 疾病，调理身心状态，也可以宏观到一个国家整体意义上 的药物利用情况。
• 用药的主体依赖于描述的对象，临床上主要为单个的病人 或医药卫生人员，有时则会把医疗机构、社区甚至国家作 为用药主体，讨论普遍性的用药问题
•用药首先必须合法，人类的合法用药主要为达 到一定的医学目的，包括： ①预防、诊断和治疗病症； ②调节机体生理机能； ③增强体质，增进身体和心理健康； ④有计划地繁衍后代。
药物还在非医学的领域得到广泛应用，有些 国家甚至用药物作为执行死刑的合法工具。
• 由于药物的特殊属性，药物被非法使用的现象越来越多， 集中表现在竞技性体育活动中滥用兴奋剂、糖皮质激素等 药品，少数人吸食麻醉药品和精神药品成瘾等。这些违法 行为是必须禁止和严惩的。
抗生素有其规定的疗程。如果一有效果就停药，不光 治不好病，反而可能会因为残余的细菌作怪而使病情反复。
四、如何看待输液
（一）国内输液的现状
发改委最近透露2009年中国医疗输液104亿瓶，相当 于13亿人每人输了8瓶液，远远高于国际上2.5至3.3瓶的 水平。
在西方国家，输液是仅对急救患者、重症患者和不 能进食的患者使用的“最后给药方式”；而在中国，输液 简直成为一种就医文化，好像不输液就治不了病，以致大 部分人患上“输液病”。
四、合理用药的意义
• 药物的作用具有两面性，其防治疾病、保障健康的有益作用 是主要的，但其对人体造成的不良反应往往难以避免，对社 会的危害更不容忽视。迄今为止，人类还不能达到研制出的 药物完全有益无害，只有加强对药物使用权限、过程和结果 的监管，力求应用得当，趋利避害。
• 药物是社会发展必不可少的宝贵资源，其实际种类数量十分 有限，远远不能满足人类日益增长的卫生保健需求，必须在 药物资源的配置和使用方面精打细算，通过正确选用、合理 配伍，发掘现有药品的作用潜力，提高使用效率。
（三）关于抗生素的几个误区
1、感冒一定要使用抗生素
通常，感冒是由病毒引 起的，抗生素对于病毒是没 有效果的，此时使用抗生素 对病情没有帮助。
2、新抗生素比老的好，贵的比便宜的好
老的抗生素虽然抗菌谱“窄”一些，耐药比例 高一些，但抗生素讲究的是“敏感”，如果“药 敏试验”证明病菌对这种抗生素敏感，即使老药 一样可以立“新功”。
二、抗生素的使用
（一）国内抗生素使用现状
在中国购买和使用抗生素的门槛非常 低，长时期以来人们已经习惯了把抗 生素当做家庭的常备药，以至于稍有 头疼脑热人们就要使用抗生素。
世界卫生组织推荐的抗生素医院内使用率是 30％。在美国、英国等发达国家院内使用率是22 ％－25％，近5年在中国医院的使用率在67％到82 ％之间。
3、频繁换药
抗生素发挥功效的前提是，药物在血液里的浓 度和时间达到有效的水平，因此，立竿见影的效 果虽然不少见，但指望用药后马上能药到病除也 不切实际。
如果抗生素疗效不明显，先要考虑用药时间是否 足够。提早换药，不光无助于病情的好转，而且 会造成细菌对多种抗生素产生耐药性。
4、一旦见效马上停药
• 合理用药要求：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准 确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有 效，质量合格，安全无害。
二、合理用药的基本要素
从用药的过程和结果考虑，合理用药应当包括安全性、有 效性、经济性和适当性四大要素。
• （一）安全性 安全性是合理用药的首要条件，直接体现了对病人和公众 切身利益的保护。安全性不是药物的毒副作用最小，或者 无不良反应这类绝对的概念，而是强调让用药者承受最小 的治疗风险获得最大的治疗效果，即获得单位效果所承受 的风险（风险／效果）应尽可能小。
（四）适当性
• 合理用药最基本的要求是将适当的药品，以适当的剂量， 在适当的时间，经适当的途径，给适当的病人，使用适当 的疗程，达到适当的治疗目标。适当性的原则强调尊重客 观现实，立足当前医药科学技术和社会的发展水平，避免 不切实际地追求高水平的药物治疗。
三、合理用药概念的特征
• 合理用药的概念具有两个鲜明的特点：一是动态发展的， 二是相对的。
• 从合理用药概念的前提可以看出，评价药物选用和药物治 疗过程是否合理，主要依据当代的药物与疾病知识和理论。 因此，不同时期的合理用药评价标准具有不同的内涵，随 着人类对疾病和药物认识的深化，医学和药学理论的不断 丰富，合理用药的标准也会逐渐趋于完善。
•认为某种药物治疗方案合理，一般是与其他供选的药物 治疗方案以及非药物治疗方案比较得出的结论。事实上， 并不存在绝对有效、完全没有不良反应的药物，药费的 不断上升也是客观事实。 wk.baidu.com某种药物的安全性、有效性、经济性乃至使用的适当性 都是在目前条件下，相对于其他药物或疗法而言的。 •另外，如上所述，就安全性和经济性而言，也不是单纯 “量”和“度”的概念，而是比值的概念。
•判断药物有效性的指标有多种，临床常见的有治愈率、显 效率、好转率、无效率等，预防用药有疾病发生率、降低 死亡率等。
（三）经济性
• 经济性并不是指尽量少用药或使用廉价药品，其正确含义 应当是获得单位用药效果所投入的成本（成本／效果）应 尽可能低，获得最满意的治疗效果。
• 造成药品供需矛盾的主要原因，不是药品产量不足，而是 社会支付能力有限。不合理用药造成严重的药品浪费，加 重了国家和社会组织的经济负担，使已经存在的药品分配 不公更加突出。解决这种特殊的药品供需矛盾，关键在于 合理控制药品的使用，因此，经济地使用药物就成为合理 用药的新内容。
“感冒严重，打针、吃药不管用，输液来得快。” 这是目前国内很多患者的共识。
正因为多数患者有这样的要求，所以很多医院的 医生在遇到感冒这样的小病时，几乎无一例外地让患者 挂瓶子输液。
医生的观点：感冒是自限性疾病，一般情况下吃点 感冒药再来点物理降温，几天工夫就会好的。但现在大 部分患者都要求给输液。如果只开口服药，患者肯定会 认为医生敷衍了事，可能会遭到投诉。
（四）看广告用药,追求新药
有些广告为了迎合患者的心理,常扩大药物疗效,对药 物的不良反应和禁忌症提得较少。由于广告效应的影响, 患者迫切渴望应用新药的心情可以理解,但不应一味盲目 追求新特药。
新药的性能和疗效,尤其是不良反应,需在临床广泛实 践中不断考察,以进一步评价其安全性和潜在的危害性。 其次,目前绝大部分新药是老药的复方制剂或新剂型,只是 改变了剂型和用药途径,疗效并不一定增强。
（二）有效性
• 人们使用药物，就是要通过药物的作用达到预定的目的。 不同的药物用于不同的场合，其有效性的外在表现明显不 同。对于医学用途的药物治疗，要求的有效性在程度上也 有很大差别，分别为： ①根除致病原，治愈疾病； ②延缓疾病进程； ③缓解临床症状； ④预防疾病发生；
⑤避免某种不良反应的发生； ⑥调节人的生理功能。 至于非医学目的的用药，要求的有效性更是千差万别， 如避孕、减肥、美容、强壮肌肉等。
合理用药
• 药物是人类防治疾病，维护自身健康，保持世代 生生不息的物质基础。
• 迄今为止，在疾病的治疗中，绝大部分疗效是通 过药物获得的。
• 为了人类的生存和健康，不仅要研制更多更有效 的药物，而且应当合理使用现有的药物，让其发 挥应有的生物医学效益、社会效益和经济效益。
合理用药就是以当代药物和疾病的系统知识和 理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药 物。
但是输液时这些杂质却直接进入了血液，严重的能引 起过敏性休克甚至死亡。有医生表示“药物不良反应最终 还是药物本身的原因，但是输液导致了这种不良反应的加 剧。”
（四）正确认识输液
世界卫生组织确定的 合理用药原则是：
能口服的不肌肉注射 能肌肉注射的绝不静脉注射
在美国，医生对用药十分谨慎，非常重视药物副作用 的问题。一般医生不随便给病人输液，除非遇到不得已的 情况。这主要有四方面原因：一是输液比较容易产生不良 反应；二是交叉感染；三是为了减少病人在用药时的疼痛 ；四是避免病人产生抗药性。
3、环境原因
媒体、社会及整个周边环境，对输液所产生的危害做 的宣传和科普太少，导致很多人没有认识到过量输液的危 害。
（三）过量输液的危害
1、易将病毒细菌带入体内
在几种给药方式中，输液是最危险的。输液穿透 皮肤屏障，直接把药液输入血液中，需要严格的无菌处 理。
2、不良反应强烈，易导致严重后果
输液也比口服药物更容易出现药物不良反应，特别 是过敏反应。如果是口服，药物中能引起过敏的杂质可能 就在消化道中被消化掉，或无法被身体吸收。
一、用药观念存在的误区
（一）认为价格贵的药就是好药
药品的价格高低受诸多因素制约，如原料的来源和 价格、生产的设备和条件、生产规模的大小、企业经营管 理水平、劳务人员的工资和赢利尺度乃至研究开发该产品 的花费和药品的流通环节等。
广告宣传费的支出和药品的虚高定价也使药品价格 背离价值。故而,价格与药效之间不存在必然关系。
专家认为只有3种情况必须输液：
1、吞咽困难 2、严重吸收障碍（如呕吐、严重腹泻等） 3、病情危重，发展迅速，药物在组织中宜达到高浓度 才能紧急处理的情况
那么，除了上述三种情况，完全可以口服药物代替输液。 滥用静脉输液一则多花钱，二则可使你的身体受到伤害， 严重的甚至断送性命。
第三节 特殊人群的用药特点
（二）认为药物用量越大作用越强
每种药物都有一定的效能。随着药物剂量的增加达到 最大效能后,即使再增加剂量,药物效应也不会增加,增加 的只是不良反应。
（三）迷信“打点滴”
静滴具有起效快、血药浓度易控制的优点,多用于危重患者 和不适宜其他途经治疗的患者。 静滴的缺点是易破坏血管的 完整性,造成静脉炎、血栓形成及 败血症等,并可出现药物热原反应。 临床不作为首选治疗方法。
• 近年来,随着人们自我保健意识的增强和药物品种的迅猛 增加,滥用药物造成的严重损害屡有报道。
• 卫生部曾公布数字显示，我国每年因药物不良反应死亡20 万人，其中因滥用抗生素死亡人数达到8万人。而同期， 欧盟因滥用抗生素死亡人数为1万。
下面从四个方面来讨论国内用药 情况，从而让大家了解如何合理用药。