结直肠癌肝转移外科治疗进展(1)[可修改版ppt]
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结直肠癌肝转移外 科治疗进展(1)
前言
• 肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶 器官，结直肠癌肝转移（colorecta cancer liver matastases）是结直肠 癌治疗的重点和难点之一。15%～ 25%的结直肠癌病人在确诊时即合并 肝转移，而另有15%～25%的病人将 在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转 移，其中绝大多数（80%~90%）的 肝转移灶无法获得根治性切除。
UGT1A1病人接受伊立替康化疗，可能 会增加Ⅲ度以上骨髓抑制以及腹泻的风 险。
※防治CRC肝转移成为改善CRC患 者预后的重要关键
50%的CRC患者可在病程中发生同时或异时性肝转移 死亡的CRC肝转移患者中，2/3与肝转移相关
[1] Choti MA, Sitzmann JV, Tiburi MF, et al. Ann Surg 2002, 235(6): 759-766.
<3%
5年存活率 36% 38% 40% 39.8% 33% 58% 58% 58% 47%
33%~58 %
CRC肝转移患者 平均自然存活时间：6-12月 单纯化疗：12-24月 R0切除：5年存活率35-58%[1] 10年存活率22-23%[3,4,5] R1切除：5年存活率仍有20%[6]
• 结直肠癌肝转移也是结直肠癌病人最主要的 死亡原因，肝转移灶未经治疗的病人其中位 生存期仅6.9个月，无法切除病人的5年存活 率接近0，而肝转移灶能完全切除病人的中位 生存期为35个月，5年存活率可达30%～50% 。
• 研究表明，有一部分最初肝转移灶无法切除 者经治疗后可以变为可切除病灶。因此，通 过多学科合作团队对结直肠癌肝转移病人进 行全面评估，个性化地制定治疗目标，开展 相应综合治疗，以预防结直肠癌肝转移的发 生、提高肝转移灶手术切除率和5年存活率。
1cm病灶
• CT
– 敏感性约为85％，对于＞1cm的病灶 可达93％，
– CT动脉－门脉成像（CT－AP）
• 磁共振（MRI）敏感性约为84％。
正电子发射断层成像术(PET)
• 诊断准确率
– ＞1cm病灶的为97％ – ≤1cm为43％
• 总的敏感率为95％ • 假阳性常见于肝内胆汁郁积和肝内脓肿
脏超声检查，持续2年，以后每6个月1次直至满5 年。
• （2）每3~6个月检测1次CEA、CA19-9等适当的 肿瘤标
• 记物，持续2年，以后每6个月1次直至满5年（1a 类证据，A
• 级推荐源自文库。
• （3）Ⅱ期和Ⅲ期结直肠癌病人，建议每年进行1次 胸、
• 腹、盆腔增强CT扫描，共3~5年（1b类证据，A级 推荐）。怀疑肝转移的病人应加行MRI检查，PETCT扫描不作常规推荐。
结直肠癌肝转移行肝切除术
作者 Fong Minagawa Choti Beli Jato Fernandez Abdalla Pawlik Wei
年份 1999 2000 2002 2002 2003 2004 2004 2005 2006
手术死亡率 2.8% 0.83% 1% 0% 0% 1% 0% 0.9% 1.6%
• 同时性肝转移（synchronous liver metastases）是指结直肠 癌确诊时发现的或结直肠癌原发 灶根治性切除术后6个月内发生 的肝转移；
• 异时性肝转移（ metachronouslivermetastases ）指结直肠癌根治术6个月后发 生的肝转移
诊断
• 超声：
影 像 学 诊 断 – 术前敏感性对≥2cm者93.9％，＜2cm 者为56％， – 术中超声（IOUS）32％术前未发现＜
建议术后2年内,每3个月随访血清CEA 、CA19-9等肿瘤标记物， 以后的3~5 年内每6个月随访1次。 （2）术后2年内每3～6个月进行1次胸 、腹、盆腔增强CT扫描，以后每6~12 个月进行1次，共5年，不推荐行常规 PET-CT扫描。 （3）其他随访内容和频次参照结直肠癌 原发灶根治术后的随访进行。
• PET-CT检查不作为常规推荐，可在病情需 要时酌情应用（2a类证据，B级推荐）。
• 肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时 应用（4类证据，C级推荐）。
• 结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步 排除肝转移的可能，对可疑的肝脏结节可考 虑术中活检（3a类证据，B级推荐）。
•结结肝直直转肠移肠癌的癌根 发治生原术。发后，灶应根对病治人术密切后随的访，随了解有无 • （1）每3~6个月进行访1次病史询问、体格检查和肝
血液学检查
• 肝脏酶谱：AKP、LDH、γ- GT • 肿瘤标志物（TM）的检测
– 胃肠道肿瘤来源的：CEA、 CA199
– 乳腺癌：ER、PR、CEA、 CA153
– 前列腺癌：PSA等 – 血清原癌基因c-erbB2的检测
• 对已确诊结直肠癌的病人，除血清CEA、 CA19-9检查及病理分期评估外，应常规行肝 脏结超直声肠和癌（确诊或时）肝增转强移C的T诊等断影常像规学检查检查以了解 有无肝转移的发生，对于怀疑肝转移的病人 可加行血清AFP和肝脏MRI检查（1a类证据 ，A级推荐）。
• 术后1年内应进行电子结肠镜的 检查，若发现异常，需在1年内 复查；否则术后第3年复查，以 后每5年1次。如果病人发病年龄 ＜50岁则应适当增加电子结肠镜
的检查频度。对于行结直肠癌根 治术前因梗阻等原因无 法行全
结肠镜检查的病人，应在术后 3~6个月内完成首次电子结肠镜 检查。
• 结直肠癌肝转移灶完全切除（R0）术 结后有直，无肠对肝癌肝病 转转人 移移也 复灶应 发完进 。全行切密除术切后的的随随访访，了解 （1）根据术前肿瘤标记物的升高情况，
KRAS检测推荐在所有结直肠癌肝转移 结的直病肠人癌中及进其行肝转KR移A的S相第关2基外因显检子测12、13 密码子的检测。结直肠癌原发灶和转移 灶的KRAS基因状态大多无差别。
BRAF检测建议在KRAS基因野生型的结 直肠癌肝转移病人中进行检测，作为预 后的预测指标。
UGT1A1检测UGT1A1是伊立替康的药物 代谢酶，其基因的多样性会显著影响该 酶的活性。非野生型的
前言
• 肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶 器官，结直肠癌肝转移（colorecta cancer liver matastases）是结直肠 癌治疗的重点和难点之一。15%～ 25%的结直肠癌病人在确诊时即合并 肝转移，而另有15%～25%的病人将 在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转 移，其中绝大多数（80%~90%）的 肝转移灶无法获得根治性切除。
UGT1A1病人接受伊立替康化疗，可能 会增加Ⅲ度以上骨髓抑制以及腹泻的风 险。
※防治CRC肝转移成为改善CRC患 者预后的重要关键
50%的CRC患者可在病程中发生同时或异时性肝转移 死亡的CRC肝转移患者中，2/3与肝转移相关
[1] Choti MA, Sitzmann JV, Tiburi MF, et al. Ann Surg 2002, 235(6): 759-766.
<3%
5年存活率 36% 38% 40% 39.8% 33% 58% 58% 58% 47%
33%~58 %
CRC肝转移患者 平均自然存活时间：6-12月 单纯化疗：12-24月 R0切除：5年存活率35-58%[1] 10年存活率22-23%[3,4,5] R1切除：5年存活率仍有20%[6]
• 结直肠癌肝转移也是结直肠癌病人最主要的 死亡原因，肝转移灶未经治疗的病人其中位 生存期仅6.9个月，无法切除病人的5年存活 率接近0，而肝转移灶能完全切除病人的中位 生存期为35个月，5年存活率可达30%～50% 。
• 研究表明，有一部分最初肝转移灶无法切除 者经治疗后可以变为可切除病灶。因此，通 过多学科合作团队对结直肠癌肝转移病人进 行全面评估，个性化地制定治疗目标，开展 相应综合治疗，以预防结直肠癌肝转移的发 生、提高肝转移灶手术切除率和5年存活率。
1cm病灶
• CT
– 敏感性约为85％，对于＞1cm的病灶 可达93％，
– CT动脉－门脉成像（CT－AP）
• 磁共振（MRI）敏感性约为84％。
正电子发射断层成像术(PET)
• 诊断准确率
– ＞1cm病灶的为97％ – ≤1cm为43％
• 总的敏感率为95％ • 假阳性常见于肝内胆汁郁积和肝内脓肿
脏超声检查，持续2年，以后每6个月1次直至满5 年。
• （2）每3~6个月检测1次CEA、CA19-9等适当的 肿瘤标
• 记物，持续2年，以后每6个月1次直至满5年（1a 类证据，A
• 级推荐源自文库。
• （3）Ⅱ期和Ⅲ期结直肠癌病人，建议每年进行1次 胸、
• 腹、盆腔增强CT扫描，共3~5年（1b类证据，A级 推荐）。怀疑肝转移的病人应加行MRI检查，PETCT扫描不作常规推荐。
结直肠癌肝转移行肝切除术
作者 Fong Minagawa Choti Beli Jato Fernandez Abdalla Pawlik Wei
年份 1999 2000 2002 2002 2003 2004 2004 2005 2006
手术死亡率 2.8% 0.83% 1% 0% 0% 1% 0% 0.9% 1.6%
• 同时性肝转移（synchronous liver metastases）是指结直肠 癌确诊时发现的或结直肠癌原发 灶根治性切除术后6个月内发生 的肝转移；
• 异时性肝转移（ metachronouslivermetastases ）指结直肠癌根治术6个月后发 生的肝转移
诊断
• 超声：
影 像 学 诊 断 – 术前敏感性对≥2cm者93.9％，＜2cm 者为56％， – 术中超声（IOUS）32％术前未发现＜
建议术后2年内,每3个月随访血清CEA 、CA19-9等肿瘤标记物， 以后的3~5 年内每6个月随访1次。 （2）术后2年内每3～6个月进行1次胸 、腹、盆腔增强CT扫描，以后每6~12 个月进行1次，共5年，不推荐行常规 PET-CT扫描。 （3）其他随访内容和频次参照结直肠癌 原发灶根治术后的随访进行。
• PET-CT检查不作为常规推荐，可在病情需 要时酌情应用（2a类证据，B级推荐）。
• 肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时 应用（4类证据，C级推荐）。
• 结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步 排除肝转移的可能，对可疑的肝脏结节可考 虑术中活检（3a类证据，B级推荐）。
•结结肝直直转肠移肠癌的癌根 发治生原术。发后，灶应根对病治人术密切后随的访，随了解有无 • （1）每3~6个月进行访1次病史询问、体格检查和肝
血液学检查
• 肝脏酶谱：AKP、LDH、γ- GT • 肿瘤标志物（TM）的检测
– 胃肠道肿瘤来源的：CEA、 CA199
– 乳腺癌：ER、PR、CEA、 CA153
– 前列腺癌：PSA等 – 血清原癌基因c-erbB2的检测
• 对已确诊结直肠癌的病人，除血清CEA、 CA19-9检查及病理分期评估外，应常规行肝 脏结超直声肠和癌（确诊或时）肝增转强移C的T诊等断影常像规学检查检查以了解 有无肝转移的发生，对于怀疑肝转移的病人 可加行血清AFP和肝脏MRI检查（1a类证据 ，A级推荐）。
• 术后1年内应进行电子结肠镜的 检查，若发现异常，需在1年内 复查；否则术后第3年复查，以 后每5年1次。如果病人发病年龄 ＜50岁则应适当增加电子结肠镜
的检查频度。对于行结直肠癌根 治术前因梗阻等原因无 法行全
结肠镜检查的病人，应在术后 3~6个月内完成首次电子结肠镜 检查。
• 结直肠癌肝转移灶完全切除（R0）术 结后有直，无肠对肝癌肝病 转转人 移移也 复灶应 发完进 。全行切密除术切后的的随随访访，了解 （1）根据术前肿瘤标记物的升高情况，
KRAS检测推荐在所有结直肠癌肝转移 结的直病肠人癌中及进其行肝转KR移A的S相第关2基外因显检子测12、13 密码子的检测。结直肠癌原发灶和转移 灶的KRAS基因状态大多无差别。
BRAF检测建议在KRAS基因野生型的结 直肠癌肝转移病人中进行检测，作为预 后的预测指标。
UGT1A1检测UGT1A1是伊立替康的药物 代谢酶，其基因的多样性会显著影响该 酶的活性。非野生型的