前列腺的手术治疗

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前列腺支架
• 前列腺支架最初只是留置尿管的一种替代疗法，但也被认可可作为无明显并发 症病人的一种基本治疗选择。 • 应用前列腺支架需要有功能的逼尿肌。 • 前列腺置管可能会错位、转移、因下尿路症状的恶化导致而不能耐受。主要的 急性不良反应包括会阴区疼痛及膀胱储尿症状。 • 应用意见：由于副反应及高的转移率，前列腺支架对于中-重度LUTS中应用很 少，只是对于有尿储留、手术风险高男性病人置尿管作为一种替代治疗方案。 临时支架可为不适合手术的、在微创治疗后的BPO患者或提供短期缓解。
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TURP与TUIP（经尿道前列腺切开术）
• 经尿道前列腺切除术切除前列腺移行带，经尿道前列腺切开术切开膀胱出口部 分组织，但不切除组织（前列腺体积 < 30 mL、中叶无增生）。 • 围手术死亡率 0.1%，患病率11.1%。 • TURP存在术后风险包括：失血需要输血、感染，长期风险包括尿中断、尿潴 留、膀胱颈挛缩、感染、尿道狭窄、逆行射精、勃起功能障碍，高于TUIP。 • 双极TURP（B-TURP）采用生理盐水为术中冲洗液。
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开放手术
• 耻骨上前列腺摘除术及耻骨后前列腺摘除术。 • 开放手术适合大的前列腺80mL以上，特别是合并膀胱结石或合并膀胱憩室需 一并手术者。术中输血几率为7-14%。 • 术后并发症：致死率（<0.25%）、尿失禁（10%）膀胱颈挛缩及尿道狭窄 （6%）。 • 开放手术和钬激光治疗是前列腺体积大于80mL的患者的首选，创伤大，有一 定的死亡风险。
前列腺的手术治疗
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手术指征：
1. 下尿路症状明显影响生活质量，特别是药物治疗无效或拒绝药物治疗者。 2. 并发症：
a、反复尿储留（至少一次拔管后不能排尿或俩次尿储留）。 b、反复血尿，5-α还原酶抑制剂治疗无效。 c、反复泌尿系感染。 d、膀胱结石。 e、继发性上尿路积水。
3. BPH患者合并膀胱大憩室、腹股沟疝、严重痔疮及脱肛，临床判断不解除下 尿路梗阻难以达到治疗效果者。
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前列腺乙醇注射
• 经尿道、会阴、直肠将液态无水酒精或酒精凝胶注射入前列腺实 质，注射剂 量取决于前列腺体积、尿道长度，中叶是否存在，不同研究显示可注射2-25ml 不等，目前尚无统一意见。大多数患者在操作后需要留置尿管。 • 不良反应包括：会阴及腹部不适或疼痛、storage LUTS ( < 40%),血尿、泌尿 系感染或附睾炎、尿储留，发生频率低的并发症（<5%）：性欲减少、逆行性 射精、急迫性尿失禁、尿道狭窄、阳痿。 • 应用意见：该操作的机理、适应症、应用并未得到很好的研究。此外，急性不 良事件的发生及远期结果的缺乏，因此前列腺乙醇注射被只作为实验步骤用在 试验中。
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优点： 1.疗效好且持久； 2.出血、输血风险等低； 3.带尿管时间和住院时间更短； 4.使用抗凝剂患者也可实施 缺点： 1.手术时间长； 2.对手术医生技术和经验要求高
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532 nm (‘Greenlight’) laser vaporisation of prostate——前列腺532nm（绿光）激光汽化
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M-TURP是目前的外科诊疗标准手术，针对前列腺大小在30-80mL的、LUTS中等到严重的男性，主客观 指标的改善率均优于药物或创伤更小的疗法，但风险大于这两类疗法。 B-TURP的短期和中期效果与M-TURP相近，围手术期安全水平（TUR综合征消除，更少凝块滞留，输血 率低，冲洗、置管住院时间少）高于M-TURP。 TUIP适于前列腺体积小于30mL的男性。
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钬激光前列腺摘除或切除术
• 钬激光是一种脉冲式的固体激光器，波长2140nm，可以被水或含水组织吸收。 其造成的凝固和坏死局限于3-4mm，有较好的止血效果。 • 一项TURP和HoLRP的随机对照研究表明，二者的治疗效果在2年后并无明显 差异。一项meta分析发现HoLRP的治疗效果堪比或优于TURP。 HoLRP与开 放术式相比，同样有效，且重新接受治疗率相似（HoLRP为5%，开放术式 6.7%）。 • 排尿困难是最常见的并发症。比之TURP，HoLRP手术时间更长而带尿管时间 和住院时间更短。出血、输血风险更低。二者治疗效果和其他并发症（尿道狭 窄、压力性尿失禁、再接受治疗率）均无显著差异。可用于使用抗凝剂的患者
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前列腺的手术治疗
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经尿道微波治疗 (TUMT)
• 微波治疗通过经尿道发射微波，向前列腺释放热量，（>450为高温疗法，低温 效果不显著）以造成前列腺组织坏死，还可以破坏α受体使前列腺平滑肌肌力 下降，不同型号的设备、不同治疗时间可能疗效不同。 • 研究表明，微波治疗效果较TURP较不显著，症状评分下降65%，而TURP下 降77%。TURP 的Qmax改善率也更高。有些研究显示TUMT与TURP疗效相近， 但是之后可能需要再次治疗（5年再治疗率高达84.4%）。 • TUMT治疗死亡率低，麻醉要求低，适合门诊治疗，适合高龄的、麻醉风险高、 死亡率高的人群。
• 磷酸钛氧钾和三硼酸锂激光的波长为532nm，可被血红蛋白吸收。汽化导致前 列腺组织的即时切除，立即改善尿道梗阻和下尿路症状。与TURP相比，效果 无明显差异，再治疗率较高（激光汽化11%，TURP1.8%），手术时间更长而 带尿管和住院时间更短，输血更少，并发症发生率无显著差异。对服用抗凝药 的病人更为安全。 • 优缺点：跟上述激光方式总体相似，但症状改善更快，再治疗率更高。
经尿道微波治疗的疗效与TURP相近，但是死亡率低、再次治疗率高。
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经尿道针刺消融术
• 经尿道针刺消融术（TUNA）在膀胱镜直视下经尿道将针插入前列腺实质，释 放低水平的射频能量作用于前列腺组织使前列腺细胞坏死。可减小前列腺体积， 改善良性前列腺增生造成的尿道梗阻。 • TUNA可在局麻或镇静下作为日间操作。不适用于前列腺体积大于75ml或孤立 的膀胱颈梗阻。不能有效地治疗前列腺中叶。经验上使用抗凝药物或阿司匹林 的病人仍可接受TUNA。 • TUNA相比于TURP而言，其手术并发症发生风险更小，包括血尿、泌尿系感 染、 狭窄、尿失禁、性功能障碍等。但远期效果不佳，再治疗率较高；