儿童惊厥及惊厥性癫痫持续状态的急诊处理

儿童惊厥及惊厥性癫痫持续状态的急诊处理

姜玉武

惊厥(convulsion)与惊厥性癫病(epilepsy)持续状态是临床经常遇到的一种急诊情况。每个儿科医生都应形成一个清晰完整的概念和掌握正确的规范化处理流程，从而能够更好的处理这种急重症。为此，本文拟从惊厥及惊厥性癫癎持续状态的急诊处理诸方面结合文献和临床实践所见进行剖析，供儿科同仁参考。

一、惊厥及惊厥性癫病持续状态的相关概念

惊厥是指一种症状,表现为躯体和（或）肢体的强直及 (或)抽搐（即发作含有运动成分），既可以是癫癎的一种表现,也可以是非癫癎的一些其他急性病的症状表现，如中枢神经系统感染、急性代谢紊乱等。癲病是一种疾病,是由各种原因造成的一种慢性脑功能障碍,使得脑神经元易于出现过度同步放电，引起非诱发的、不可预期的反复发作(seizure),常伴有慢性脑功能障碍的其他表现,如各种精神行为问题、认知障碍等。癫痴发作（epileptic seizure)是指由于脑内大量神经元异常的过度同步化放电所导致的临床发作，既可以是惊厥性的（convulsive ),也可以是非惊厥性的 (non-convulsive)[1-2]。急性疾病可能通过导致急性脑功能障碍而引起癫癎发作（急性症状性的），但是并不一定都遗留慢性脑功能障碍，因而也就不一定导致癫癎这样一种慢性病。由于我们临床上习惯于将惊厥性癫病发作称作惊厥,所以换句话说,并不是急性期出现频繁惊厥或者

急性期伴有癲癎样放电的患儿将来一定都会出现继发性（症状性）癲病。如果给一个急性期惊厥患儿过早诊断为继发性癫癎，不仅造成抗癫癎药不必要的长期使用，而且还会给患儿及其家长带来心理和社会行为的长期影响。因此，对于急性重症时期出现惊厥的患儿应该在小儿神经或癫痢专业医生处进行一定时间的随访评估，以确定是否发生继发性癫痢,即是否需要按照癫_进行长期的抗癫癎药治疗。

癫病持续状态（status epileplicus,SE)是指持续频繁的癲癎发作形成了一个固定的癫癎状态,传统的定义包括一次癫癎发作持续30 min以上或连续发作、发作间歇期意识不能完全恢复者[3]。各种类型的癫癎只要频繁持续发作, 均可形成癫痴持续状态。癫癎持续状态可分为惊厥性癫癎持续状态（convulsive status epilepIicus,CSE)(全面性及部分性），即发作伴有运动成分,表现为躯体和肢体的强直和 (或）抽搐；非惊厥性癫痴持续状态（non-convulsive status epilepticus, NCSE)，即发作为非惊厥性的,如失神发作持续状态等;以及癲癎性电持续状态(清醒-睡眠期电持续状态及睡眠期电持续状态）。全面性惊厥性癫病持续状态 (generalized convulsive status epileplicus,GCSE)是最严重的一种癫病持续

状态，可以是部分性发作或全面性发作起源[4]。

研究表明如果惊厥发作持续超过5mi n,没有适当的止惊治疗很难自行缓解，因此近年来已经将癫痫持续状态持续时间的定义（或者称作“操作性定义”）缩短至5min,其目的就是要强调早期处理的重要性。欧美国家基本一致的观点是将SE分为3个阶段,第一阶段，称作即将或早期癫癎持续状态 (impending or early stage of status epilepticus),定义为一种急性癫病状态，表现为全面性惊厥性发作持续超过5 min, 或者非惊厥性发作或部分性发作持续超过15min，或者5～ 30 min内2次发作间歇期意识未完全恢复者，此期绝大多数发作不能自行缓解,需紧急治疗以阻止其演变成完全的癫痢持续状态;第

二阶段,称作已建立（完全）的瘢癎持续状态 (established or full status epilepticus),定义为一种急性癫癎状态,表现为发作持续30 min以上或连续发作,发作间歇期意识不能完全恢复者；第三阶段，难治性癫癎持续状态 (refractory status epilepticus，RSE),目前还没有很一致的定义，一般指经过一种苯二氮萆类及一种其他一线药物充分治疗，SE仍无明显改善，发作持续超过30 ～ 60 min者[4〜8]。

二、惊厥的急诊处理第一步:苯二氮草类（地西泮等）还是苯巴比妥

$

临床上经常可以看到儿科医生给予出现惊厥的患儿立即肌肉注射苯巴比妥治疗,实际上这种处理是欠妥当的。当前国际上关于惊厥和惊厥持续状态的初始急诊止惊治疗(院前或者急诊室），推荐的首选药物都是苯二氮草，包括地西泮、劳拉西泮或者咪达唑仑（咪唑安定）。地西泮直肠制剂及咪达唑仑、劳拉西泮滴鼻剂或咪达唑仑颊黏膜制剂，由于使用方便,疗效肯定，更多用于院前（尤其是家庭）急诊处理。但是非常遗憾，国内没有这些剂型。由于脂溶性特点，地西泮注射液肌肉注射吸收慢且不稳定，不适合用于止惊治疗,所以止惊时地西泮注射液的首选方法仍为静脉注射,首剂 0. 2～0.

5 mg/kg，最大不超过 10 mg,速度1 ～5 mg/ min。国内也有用其他方法,如导管直肠给药的方法,使用地西泮注射液止惊～ mg/kg），但是由于使用的不是专用直肠用药装置和剂型,存在给药方法难以标准化和难以掌握、药物剂董不准(药物在导管壁吸附、残留,漏出等）、起效时间难以准确估计的问题，因此仅能用于没有其他更合适的快速止惊方法时的替代,如在一些偏远的基层单位。对于医院内惊厥急诊处理，在不能或者难以马上建立静脉通道的情况下，咪达唑仑肌肉注射具有很好的止惊效果，由于操作简便、快速，有报道比静脉注射地西泮止惊效果更快，因此咪达唑仑注射液特别适合在医院儿科门急诊以及院前急救时作为常备首选止惊药之一，推荐剂量是首剂～ mg/kg, 最大不超过10 mg14-101。基于国内药物的现状,10%水合氯醛灌肠也是目前一种较实用的初始止惊方法，剂量为

ml/kg(50mg/kg ),稀释至 3%灌肠。

在目前国际上通行的治疗方案中,苯巴比妥只是作为儿童惊厥急诊处理的二线甚至三、四线用药（但是在院内发生的新生儿惊厥持续状态可以作为首选）[4-6],其原因主要有，第一,静脉或者直肠应用苯二氮革类能够迅速发挥其抗痴作用（脂溶性，可以迅速通过血脑屏障，<5 min起效），而且具有广谱抗_活性;而苯巴比妥起效较苯二氮卓类慢,尤其是肌肉注射（国产注射剂未标注可用于静脉注射），而且即使静脉注射,苯巴比妥在脑组织中的蓄积也需要较长时间，大约需要20～60min脑组织药物才可达峰浓度;第二，由于苯巴比妥半衰期很长,婴幼儿平均50h因此先用苯巴比妥再用苯二氮卓类容易合并长时间呼吸抑制;反过来，由于半衰期短，先用地西泮再用苯巴比妥呼吸抑制发生相对较少，因为地西泮的呼吸抑制作用持续相对短;第三,苯巴比妥的镇静作用较强,持续时间长，容易影响意识判断，在疑似中枢神经系统感染或者怀疑脑病的时候判断意识对于判断病情很重要;第四,大剂量使用苯巴比妥容易出现长时间低血压及明显呼吸

抑制。

三、惊厥的急诊处理第二步:一线止惊治疗失败后如何处理

一线治疗未能控制惊厥意味着患儿出现惊厥性SE的可能性大大增加,此时的惊厥处理最重要的就是早期识别惊厥性SE并及时启动强有力的程序化治疗方案。

大量研究表明如果惊厥发作持续超过5min，没有适当的止惊治疗很难自行缓解。一项较大规模的研究显示，在 157例惊厥超过5min的16岁以下患儿中,最后惊厥在5～ 29 min终止者占39%，≥60 min停止者占61％,如果止惊治疗开始晚于30 min，则最终惊厥控制时间会明显延长[11]。有关SE的基础研究也证实,惊厥发作时间>30 min，脑会丧失系统性自动调节能力,并向过度兴奋转移,发作时间越长，越难于控制,产生永久性脑损伤的可能性也就越来越大。基于此，12年前国际上就提出了新的SE的定义,也称为“可操作性定义”，即惊厥性发作单次持续超过5 min或者多次发作间歇期意识未完全恢复者⑺。这种定义的修改强调的是在惊厥超过5 mi n后即应该按照CSE开始处理,大于30 min 而且两种止惊药未能控制者就应该按照RSE的治疗方案进行。目前此定义已得到了广泛认可，其原因就是强调了对于CSE早期处理的重要性。总结起来看,惊厥持续状态