急性哮喘发作的病情评估和规范化治疗流程

致死性哮喘
特征：
气道表层上皮丢失，网状基底膜增厚，粘膜水肿， 存在嗜酸性细胞和淋巴细胞性炎症，支气管平滑肌 质量增大。
哮喘猝死：
最后的发作较短时，通常中性粒细胞数量较嗜酸性 粒细胞多。
最后的发作较长时，嗜酸性粒细胞的数量增加，而 中性粒细胞不常找到。
图 2-4. 来源于哮喘患者尸检的肺组织 图中可见由于大量残留气体使肺组织膨大。整个标本广泛存在 由粘液栓引起的气道阻塞。
奇脉
无，＜10 mmHg 可有，10～25 mmHg 常有，＞25 mmHg 无，提示呼吸肌疲劳
使用β2激动剂后PEF预 计值或个人最佳值%
＞80%
60%～80%
＜60%或＜100 L/min 或作用时间＜2 h
PaO2(吸空气,mmHg) PaCO2(mmHg)
SaO2（吸空气,%） PH
正常 ＜45 ＞95
哮喘的诊断（一）
儿童及成人哮喘诊断标准：
1. 反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触各种变应 原，冷空气，物理，化学性刺激，病毒性上呼吸道感染，运 动等有关。
2. 发作时，双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音， 呼气相延长。
3. 上述症状可自行缓解或经治疗缓解。
4. 症状不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项 试验阳性：1）支气管激发试验或运动试验阳性；2）支气管 扩张试验阳性；3）PEF日内变异率或昼夜波动率＞20％。
喜坐位 单词 时有焦虑或烦燥
端坐呼吸 单字
常有焦虑、烦躁
不能讲话 嗜睡或意识模糊
出汗
பைடு நூலகம்
无
有
大汗淋漓
呼吸频率
辅助呼吸肌活动 及三凹征
哮鸣音
轻度增加 常无
散在，呼吸末期
增加 可有 响亮、弥漫
常＞30次/min 常有
响亮、弥漫
胸腹矛盾运动 减弱、乃至无
脉率（次/min）
＜100
100～120
＞120
脉率变慢或不规则
哮喘急性发作的病情评估
哮喘急性发作是：
1. 指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生 2. 常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征 3. 常因接触变应原或治疗不当所致
哮喘急性发作程度轻重不一：
1. 病情加重可在数小时或数天内出现 2. 偶尔可在数分钟内即危急生命 。
哮喘发病金字塔
症状
肺功能受损
气道高反应性 气道阻塞 气道炎症
（粘液分泌 水肿 血浆渗出）
引起慢性气道炎症的危险因素
哮喘的自然病史
症状
致敏作用
慢性气道炎症 气道重构
激发因子、气道高反应性与哮喘症状
序贯
激发因子 气道炎症
BHR 可变性气道堵塞
症状
分离旁路
平行
激发因子
激发因子 激发因子
气道炎症
气道炎症
BHR
BHR 症状
可变性气道堵塞
气道上皮 损伤
可变性 气道堵塞
症状
哮喘炎症发展过程
急性炎症
激素疗效 反应
时间
慢性炎症 结构改变
哮喘的分期标准
急性发作期 慢性持续期 稳定期
哮喘急性发作时病情严重程度的分级
临床特点
轻度
中度
重度
危重
气短
步行、上楼时
稍事活动
休息时
体位 讲话方式 精神状态
可平卧 连续成句 可有焦虑，尚安静
无哮喘者的支气管黏膜上皮组织完整；基底 膜下不增厚；并且也无细胞浸润。 而轻度哮喘患者黏膜上皮细胞层中可见杯状 细胞增生肥大；黏膜下层胶原沉积，基底膜 下增厚；并且有细胞浸润.
图片来自 Nizar N. Jarjour, M.D., University of Wisconsin.
哮喘的病理生理
气道慢性炎症 气道高反应性 气道阻塞可逆性 气道重构
(图片来自 Webb Waring Institute, Denver, CO.)
左侧: 正常情况下肺组织结构清晰. 右侧: 在一死于哮喘发作患者尸检中发现白介素IL-13 引起的粘液生成 增多及气道收缩
左图片来自 Warnock, et al. 实用胸腔疾病病理学, 1996; 右图片来自 Martha Warnock
巨噬细胞 T 淋巴细胞
粘液栓
血管扩张 新血管形成
抗原
....
肥大细胞 嗜中性细胞
嗜酸性细胞
上皮脱落
上皮下纤维化
血浆渗漏
平滑肌
感觉神经 传导神经
轻度稳定的哮喘
极早期变化： 存在网状基底膜的增厚，肥大细胞、Th细胞和 激活的嗜酸性粒细胞的粘膜炎症。
调节性细胞因子IL-4和IL-5的产生和释放是变应
性哮喘的特征。
3. 有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断
哮喘的诊断（二）
咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准(2)：
4. 气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断 5. 痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常 6. 除外其他原因引起的慢性咳嗽
支气管哮喘 诊断流程图
郑劲平。见：沈华浩 主编《哮喘手册》 2004，人民卫生出版社
≥60 ≤45 91～95
＜60 ＞45 ≤90
降低
可疑哮喘诊断程序
1. 病史, X-Ray 2. 气道反应性（PC/PD20-FEV1） 3. 支气管扩张剂试验（ FEV1%） 4. 最大呼气流量及其变异率（ PEF） 5. 诱导痰 Eos 计数 6. 血 ECP 及 Eos 测定 7. 试验性治疗：包括 强的松 2周
哮喘急性发作的 病情评估及治疗流程
气管镜下的哮喘本质：气道炎症
正常人
哮喘病人
哮喘的病理生理
由嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、上皮细胞等多种细胞和细胞 组分参与的气道慢性炎症性疾病 导致气道高反应性，并引起反复发作性喘息、气急、胸闷 或咳嗽等症状 常在夜间和（或）清晨发作 通常具有出现广泛的可逆性气流受限 多数患者可自行缓解或经治疗缓解
5. 除外其他疾病引起的喘息，胸闷，咳嗽。
哮喘的诊断（二）
咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准(1)：
1. 咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于1月，常在夜间和(或) 清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生 素治疗无效
2. 支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效 支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断
哮喘急性发作定义
气促、咳嗽、喘息或胸闷等症状突然发生或呈 进行性加重
常伴有呼吸困难，以呼气流速下降为特征
2002 GINA
哮喘发作的诱因
季节 环境 接触过敏原 饮食 职业 精神因素 心理因素
运动 药物 发病史 家族史 呼吸道感染 局部慢性病灶
图 1. 无哮喘者的支气管黏膜 (图 A) 轻度哮喘患者支气管黏膜 (图 B) (苏木精伊红染色, x40).