[医学]电子病历 PPT课件
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按照体温测量规定，自动提 取每个时段需测量的病人
快捷、准确、节约
护理记录单
在表格式护理记录单基础上修改专科模板并嵌入电子病历中，共建立 十四个模板：
内科护理记录单 心内科护理记录单 神经内科护理记录单 中医科护理记录单 儿科护理记录单 NICU护理记录单 PICU护理记录单
提高医疗工作效率 加强医疗质量的环节管理，为医院管理服务 随着远程医疗的快速发展，使病人信息达到异地 共享 为宏观医疗管理服务
电子病历的内涵
电子病历特征
全集成
全过程
全周期
智能化
多视图
•医疗 •护理 •化验 •各类检查 •手术麻醉
•医嘱下达 •护士处理 •药房调剂 •床旁执行
•门诊 •住院 •查体 •历史记录
外科护理记录单 骨科护理记录单 神经外科护理记录单、 妇科护理记录单 产科护理单 妇产科护理记录单 眼科护理记录单
内科护理记录单
内科护理记录单
外科护理记录单
入院护理评估单
风险评估单
•合理用药 •临床路径 •临床指南 •临床决策
•WEB浏览 •图形化
发展电子病历的意义
为医护人员提供完整的、实时的、随时随地的病人信息访问，有助于 提高医疗质量
结合医疗知识库的应用，通过校验、告警、提示等手段,可以有效降低 医疗差错 通过电子化的信息传输和共享,优化医院内部的工作流程,提高工作效率
—引自卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》
人工手写病历的弊端
浪费时间 容易出错，且不工整
不易于管理和保存
随着信息时代的进步，越来越多的行业使用上 了电脑，很多公司，事业单位都实现了信息化 管理，由于信息化管理在各个领域都体现出其 优越性，医院的信息系统也因此得到了快速的 发展。
3. 第三代
集成临床信息 集成化验检查结果
4. 第四代
以医嘱、病历、护理和路径为核心 诊疗过程全数据、全流程管理
电子病历不断发展
2 Mar. 2012 Confidential
。 。
我国现状 1994年，我国卫生部在第六届医药信息学大会上 提出“希望到本世纪末，我国将有若干家医院能 够真正实现完整的电子病历系统”。 2010-03 卫生部印发《电子病历基本规范（试 行）》的通知。 2010-10 卫生部关于开展电子病历试点工作的通 知。 2011-01 卫生部印发《电子病历系统功能规范 （试行）》的通知。 2011-05 卫生部办公厅关于推进以电子病历为核 心医院信息化建设试点工作的通知。
电子病历的定义
电子病历是由医疗机构以电子化方式创
建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者(或 保健对象)临床诊疗和指导干预信息的数据集成系
统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生
和被记录的完整、详细的临床信息资源
——引自卫生部《电子病历基本架构与数据标准(试行)》的定义
对电子病历的理解
不少人将电子病历简单地归结为纸张病历的电子化存储，这是错 误的，电子病历绝不仅仅是病历的电子存储，它实现了医疗过程的全 面信息化。取代纸张病历也不是发展电子病历的唯一目标，甚至这仅 仅是一个表面形式。 我们可以从以下几点来认识:
2013年5月启动电子病历，2014年8月底完成验收。 电子病历使用覆盖率达100% 将护理评估、护理记录、护理管理融于一体，方面护士，便于管理
入院评估单 体温单 护理记录单 风险评估单 压疮和护理不良事件的报告及管理 归档病例调阅浏览 网络质量监控
患者总览
体温单录入
LOGO
电子病历护理信息系统的应用
2014.10
主要内容
1
2 3 4 5
电子病历定义与内涵
国内外发展历程及应用现状 我院电子病历使用情况介绍 电子病历的管理 存在的不足与改进
1
电子病历定义与内涵
病历的定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中
形成的文字、符号、图表、影像、切片等资
料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
我国现状
目录
3
我院护理电子的应用现状
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革 的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点 实施方案(2009—2011年)的通知》精神, 三明市卫生局坚 持把发展卫生信息化工作做为医改的要务之一，在完成三 明市基于居民健康档案的区域医疗卫生信息化建设的基础 上，积极推进三明市卫生信息系统建设，在提升硬件设备 性能的基础上，力争建立一个统一高效、资源整合、互联 互通、信息共享的医疗卫生体系，实现全市的卫生监督信 息、新农合信息、电子病历、居民健康信息等系统的融合， 为三明居民就诊提供更为便利的环境，提升各级医疗机构 的服务水平，提升卫生行政部门的监管水平，完成“数字 卫生三明”的建设目标。 建设基于市级平台的全市区域电子病历信息系统。改进和 完善公立医院信息系统建设，推进公立医院以电子病历系 统为核心的系统建设，在市级部署电子病历监管系统，为 26家县级及以上医院部署统一的电子病历系统软件（清流 县医院已建立符合标准的电子病历系统）。
为医疗管理、科研、教学、公共卫生提供数据源
通过医疗信息共享，支持病人在医疗机构之间的连续医疗
目录
2
国内外发展历程及应用现状
发ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ历程
电子病历最早的应用可追溯到 20 世纪 70 年代，荷 兰和英国的社区医疗系统率先引进使用电子病历。 自 80 年代末，电子病历进入了综合性医疗中心和 专科医院，对电子病历的认识和研发也越来越深 入， XML、SGML、数据仓储等新技术使电子病历不 断取得革命性的进展。 电子病历是临床信息系统的核心，也将是整个 医院信息管理的主要内容。电子病历是医学信息 学中最难以实现、最富于挑战性课题之一，也是 进展最快的课题之一。
www. goodwillcis.com
国外现状
美国：立法推动电子病历 英国：全国采用电子病历
日本：电子病历有法律效力
中国电子病历发展历程
1. 第一代 2010 2008 2005 2000
第 一 代 第 二 代 第 三 代 第 四 代 纸质病历电子化 录入模板化
2. 第二代
病历结构化 质量控制加入
快捷、准确、节约
护理记录单
在表格式护理记录单基础上修改专科模板并嵌入电子病历中，共建立 十四个模板：
内科护理记录单 心内科护理记录单 神经内科护理记录单 中医科护理记录单 儿科护理记录单 NICU护理记录单 PICU护理记录单
提高医疗工作效率 加强医疗质量的环节管理，为医院管理服务 随着远程医疗的快速发展，使病人信息达到异地 共享 为宏观医疗管理服务
电子病历的内涵
电子病历特征
全集成
全过程
全周期
智能化
多视图
•医疗 •护理 •化验 •各类检查 •手术麻醉
•医嘱下达 •护士处理 •药房调剂 •床旁执行
•门诊 •住院 •查体 •历史记录
外科护理记录单 骨科护理记录单 神经外科护理记录单、 妇科护理记录单 产科护理单 妇产科护理记录单 眼科护理记录单
内科护理记录单
内科护理记录单
外科护理记录单
入院护理评估单
风险评估单
•合理用药 •临床路径 •临床指南 •临床决策
•WEB浏览 •图形化
发展电子病历的意义
为医护人员提供完整的、实时的、随时随地的病人信息访问，有助于 提高医疗质量
结合医疗知识库的应用，通过校验、告警、提示等手段,可以有效降低 医疗差错 通过电子化的信息传输和共享,优化医院内部的工作流程,提高工作效率
—引自卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》
人工手写病历的弊端
浪费时间 容易出错，且不工整
不易于管理和保存
随着信息时代的进步，越来越多的行业使用上 了电脑，很多公司，事业单位都实现了信息化 管理，由于信息化管理在各个领域都体现出其 优越性，医院的信息系统也因此得到了快速的 发展。
3. 第三代
集成临床信息 集成化验检查结果
4. 第四代
以医嘱、病历、护理和路径为核心 诊疗过程全数据、全流程管理
电子病历不断发展
2 Mar. 2012 Confidential
。 。
我国现状 1994年，我国卫生部在第六届医药信息学大会上 提出“希望到本世纪末，我国将有若干家医院能 够真正实现完整的电子病历系统”。 2010-03 卫生部印发《电子病历基本规范（试 行）》的通知。 2010-10 卫生部关于开展电子病历试点工作的通 知。 2011-01 卫生部印发《电子病历系统功能规范 （试行）》的通知。 2011-05 卫生部办公厅关于推进以电子病历为核 心医院信息化建设试点工作的通知。
电子病历的定义
电子病历是由医疗机构以电子化方式创
建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者(或 保健对象)临床诊疗和指导干预信息的数据集成系
统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生
和被记录的完整、详细的临床信息资源
——引自卫生部《电子病历基本架构与数据标准(试行)》的定义
对电子病历的理解
不少人将电子病历简单地归结为纸张病历的电子化存储，这是错 误的，电子病历绝不仅仅是病历的电子存储，它实现了医疗过程的全 面信息化。取代纸张病历也不是发展电子病历的唯一目标，甚至这仅 仅是一个表面形式。 我们可以从以下几点来认识:
2013年5月启动电子病历，2014年8月底完成验收。 电子病历使用覆盖率达100% 将护理评估、护理记录、护理管理融于一体，方面护士，便于管理
入院评估单 体温单 护理记录单 风险评估单 压疮和护理不良事件的报告及管理 归档病例调阅浏览 网络质量监控
患者总览
体温单录入
LOGO
电子病历护理信息系统的应用
2014.10
主要内容
1
2 3 4 5
电子病历定义与内涵
国内外发展历程及应用现状 我院电子病历使用情况介绍 电子病历的管理 存在的不足与改进
1
电子病历定义与内涵
病历的定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中
形成的文字、符号、图表、影像、切片等资
料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
我国现状
目录
3
我院护理电子的应用现状
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革 的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点 实施方案(2009—2011年)的通知》精神, 三明市卫生局坚 持把发展卫生信息化工作做为医改的要务之一，在完成三 明市基于居民健康档案的区域医疗卫生信息化建设的基础 上，积极推进三明市卫生信息系统建设，在提升硬件设备 性能的基础上，力争建立一个统一高效、资源整合、互联 互通、信息共享的医疗卫生体系，实现全市的卫生监督信 息、新农合信息、电子病历、居民健康信息等系统的融合， 为三明居民就诊提供更为便利的环境，提升各级医疗机构 的服务水平，提升卫生行政部门的监管水平，完成“数字 卫生三明”的建设目标。 建设基于市级平台的全市区域电子病历信息系统。改进和 完善公立医院信息系统建设，推进公立医院以电子病历系 统为核心的系统建设，在市级部署电子病历监管系统，为 26家县级及以上医院部署统一的电子病历系统软件（清流 县医院已建立符合标准的电子病历系统）。
为医疗管理、科研、教学、公共卫生提供数据源
通过医疗信息共享，支持病人在医疗机构之间的连续医疗
目录
2
国内外发展历程及应用现状
发ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ历程
电子病历最早的应用可追溯到 20 世纪 70 年代，荷 兰和英国的社区医疗系统率先引进使用电子病历。 自 80 年代末，电子病历进入了综合性医疗中心和 专科医院，对电子病历的认识和研发也越来越深 入， XML、SGML、数据仓储等新技术使电子病历不 断取得革命性的进展。 电子病历是临床信息系统的核心，也将是整个 医院信息管理的主要内容。电子病历是医学信息 学中最难以实现、最富于挑战性课题之一，也是 进展最快的课题之一。
www. goodwillcis.com
国外现状
美国：立法推动电子病历 英国：全国采用电子病历
日本：电子病历有法律效力
中国电子病历发展历程
1. 第一代 2010 2008 2005 2000
第 一 代 第 二 代 第 三 代 第 四 代 纸质病历电子化 录入模板化
2. 第二代
病历结构化 质量控制加入