血管超声的诊断思路

血管超声的诊断思路

陆恩祥

目前，彩色多普勒超声在动脉系统疾病主要应用于血管狭窄性疾病及血管闭塞性疾病；在静脉系统疾病主要应用于静脉血栓形成及静脉瓣膜功能不全；也是动脉硬化狭窄或闭塞搭桥手术诊断和评估的重要方法。近年来，多普勒超声集中用于对手术或介入治疗的评价，比如支架内的狭窄、内漏、手术中评价原位静脉转流术、监测静脉内手术及股总动脉假性动脉瘤外科手术和超声引导下加压治疗等。

血管超声在临床的应用从初期对血管超声检查所见进行报道，到现在根据临床需要针对各种血管超声表现密切结合临床表现，尽可能地对血管疾病的病变部位、病变程度及病因进行诊断，明显提高了临床医师对血管超声诊断结果的信心。

如何根据临床需要针对各种血管超声表现密切结合临床，对血管疾病的病变部位、病变程度及病因进行诊断？这是血管超声诊断急需解决的问题之一。

在外周血管动脉狭窄性疾病及血管闭塞性疾病的超声检查中，首先利用多普勒频谱确定被检查血管的血流动力学是否正常，动脉多普勒频谱在每个心动周期都会形成一个独特的波，开始于收缩期，结束于舒张末期；波形就是指上述波的形状，这种形状定义了一个非常重要的血流特征，称为搏动性。一般情况下，多普勒波形有低、中、高三种搏动性特征，动脉多普勒频谱形态

与血管所灌注的系统阻力有关，低阻力动脉血管呈低搏动性频谱，中阻力动脉血管呈中搏动性频谱，高阻力动脉血管呈高搏动性频谱。各部位动脉的灌注压和血管阻力不同其频谱形态亦不相同。如颈内动脉和肾动脉血管阻力较低，血流频谱形态为收缩期单峰伴舒张期血流信号；肢体动脉血管阻力较高，为收缩期三相或两相频谱形态，且不伴有舒张期血流信号。

不同的生理和病理状况下动脉的搏动性不同，静息状态下肢动脉表现为正常的高搏动性血流，而在剧烈运动之后却表现为低阻力的单相波形，这是由于运动后毛细血管床开放、血流阻力降低所致。虽然这种单相波形是运动后的正常表现，但在静息状态时却是明确的异常表现，提示存在近心端动脉闭塞造成的动脉供血不足。

当外周动脉狭窄时，多普勒频谱特点是：(1)狭窄处血流速度增高；(2)狭窄后湍流；(3)狭窄近心端动脉呈高搏动性改变；(4)狭窄远心端动脉呈低搏动性改变；(5)动脉闭塞的问接征象，如侧支循环建立。

根据外周动脉狭窄的多普勒频谱特点，对判定是否存在动脉狭窄和狭窄部位是非常有帮助的。如在静息状态下，检查部位多普勒频谱出现低搏动性(小漫波)改变(与各部位在静息状态下动脉频谱的正常形态相比较)，此时应注意对患侧动脉近心端进行追踪检查，可以帮助我们快速、准确地发现动脉狭窄部位。在静息状态下，检查部位多普勒频谱出现高搏动性(高阻力)改变(与各部位

在静息状态下动脉频谱的正常形态相比较)，应注意对患侧动脉远心端进行追踪检查，可以帮助快速、准确地发现动脉狭窄部位。在上肢出现无脉或脉搏减弱时，超声检查双上肢动脉，常表现为患侧上肢动脉彩色血流信号色彩暗淡、血流速减慢、多普勒呈双期正向血流频谱，即呈低搏动性改变。初期我们仅对患侧上肢动脉血流速减慢进行报道，这样对临床帮助不大。实际上临床期待了解引起这种改变的原因和发病部位及病变程度，需要我们熟悉并掌握有关血管的局部解剖及能够引起这种现象的各种疾病的临床表现和病理改变。由于狭窄远心端动脉呈低搏动性“小漫波”改变，此时就应该注意对患侧上肢动脉近心端、无名动脉及锁骨下动脉进行追踪检查。如锁骨下动脉起始段狭窄伴有锁骨下动脉盗血综合征改变，可出现不同程度的椎动脉反流。锁骨下动脉狭窄在第2段(为锁骨下动脉分出椎动脉后远端)，椎动脉血流信号正常，可根据有无椎动脉反流来初步确定病变的部位。然后对所怀疑部位进行仔细检查，直至找到病变所在。再根据局部血管、相关血管和血管周围组织的声像图和血流动力学改变，结合临床特点进行综合分析，最后对引起患侧上肢动脉血流速减慢的病因、发病部位及病变程度作出诊断。

在检查下肢动脉时，若出现整个下肢动脉多普勒血流频谱呈低搏动性改变，仅对患侧下肢动脉血流速减慢进行报道是远远不够的，那么我们应该怎样做呢?要非常清楚，动脉狭窄会影响远心端动脉搏动性，使其搏动性减低，多普勒血流频谱呈低搏动性“小

漫波”改变，此时注意对患侧下肢动脉近心端进行追踪检查。

如单侧出现整个下肢动脉多普勒血流频谱呈低搏动性改变，应追踪检查患侧髂动脉；双侧出现时应追踪检查腹主动脉。参考相关血管和血管周围组织的声像图改变，结合临床进行综合分析，对引起患侧动脉血流速减慢的病因诊断很有帮助。动脉硬化常伴有其他大、中动脉的病变，有动脉硬化斑块回声者常为老年患者；多发性大动脉炎为主动脉的多条分支管壁增厚，常见多条大血管同时存在病变，多为青年女性发病；肿瘤受压所致者在狭窄处周围可见肿块回声；由胸廓出口引起的锁骨下动脉受压在狭窄处常可见肥厚的肌肉束回声，多为中老年发病，无其他血管疾病表现；血管先天性畸形常表现为血管走行异常和血管发育异常，多为儿童。

对于病变程度要根据血流动力学的改变判定，不同部位的血管有不同标准在此不再赘述。