术中顽固性低血压共37页

顽固性低血压的治疗
• 血管反应性恢复剂治疗顽固性低血压 • 去甲肾上腺素合并多巴酚丁胺治疗顽固性
• 维库溴铵对循环影响较小，但与大剂量芬太尼联 合应用可发生心动过缓，需静注阿托品对抗。
• 阿曲库铵不依赖肝肾代谢，无药物蓄积危险，用 量大或注射速度快与米库氯铵有相似的组胺释放， 易引起血压下降。
肌肉松弛药
• 顺阿曲库铵克服了阿曲库铵组胺释放的缺 点，保留了阿曲库铵的优点。
• 泮库溴铵用后心率增快，可对抗芬太尼引 起的心率减慢作用。
化和离子通道变化
术中顽固性低血压的诊断
• 动脉血压低于12/8kPa(90/60mmHg),或较 基础水平下降幅度超过40mmHg,
• 伴有低灌注状态（乳酸性酸中毒，少尿或 急性意识改变）或器官功能障碍
• 输血、补液、升压药物等抗休克治疗以 后，，血压仍难以回升
• 也可称休克低血管反应性状态
术中顽固性低血压的处理
• 罗库溴铵与哌库溴铵临床用量不阻断交感 神经节，无组胺释放作用，都可用于休克 患者。
肌肉松弛药
• 休克患者处于全身低灌注状态和肝肾功能 减退影响药物代谢速度，肌松药作用时间 延长，患者耐量减少，用肌松药应减量。
• 循环处于代偿边缘的患者应用肌松药可导 致血压下降，用药前后药注意观察。
• 休克患者全麻期间在积极补充血容量，改 善循环状态后应给予足够麻醉深度，避免 过分依赖肌松药。
• 麻醉方法与麻醉药物的选择 • 顽固性低血压的治疗
麻醉方法与麻醉药物的选择
• 局部麻醉和神经阻滞麻醉，操作简单，对循环影 响小，适用于高危休克患者，但仅限于表浅外伤 或肢体手术。要控制单位时间的局麻要剂量，谨 防局麻药中毒。
• 循环差，病情重的患者，可以在局部麻醉或神经 阻滞麻醉联合全麻下完成手术治疗，，这样可以 减少全麻药的用量，减轻麻醉药对机体功能的影 响，保证休克患者循环、呼吸功能稳定，保证患 者安全，有利于术后恢复。
术中顽固性低血压的诊断与处理
• 重症休克患者经过输血、补液、升压药物 等抗休克治疗后，血压仍难以回升，称为 顽固性低血压，即休克低血管反应性状态。 它的发生于小动脉平滑肌细胞对内源性或 外源性血管收缩剂的反应性下降有关。顽 固性低血压导致心、脑肾等重要器官灌注 不足，是重症休克引起死亡的重要原因之 一。
静脉麻醉
• 麻醉性镇痛药以芬太尼对循环影响最小， 不抑制心肌功能。50ug/kg静注后血压、心 率和心输出量无明显变化。一般1~2ug/kg 用于提供镇痛，2~20ug/kg与吸入性麻醉药 联合用于阻断气管插管和手术应激反应， 50ug/kg可单独用于手术麻醉。缺点镇静不 足，不能完全阻断对手术刺激的交感反应， 术后需机械通气。
• 依托咪酯对循环影响小，不降低心肌收缩 力也不阻断交感反应，降低脑代谢和脑血 流，适宜低血容量和循环状态不稳定的休 克患者，颅脑损伤患者。一过性肾上腺皮 质功能抑制，可通过补充外源性激素治疗。
静脉麻醉
• 地西泮单次用量在0.3mg/kg以下对循环功 能影响轻微。用量0.5~1mg/kg时动脉血压、 心输出量和外周血管阻力下降10%~20%， 与正常睡眠相仿，但对压力感受器介导的 心率加快反应有一定抑制作用，可能会影 响休克患者对低血容量的正常代偿。氧化 亚氮不增加地西泮循环抑制作用。
• 氧化亚氮心肌抑制最轻，吸入25%有镇静 作用，25%-50%有镇痛作用，麻醉维持浓 度为30%-70%。氧化亚氮麻醉作用较弱， 需与其他麻醉药物配伍应用。气胸、肠梗 阻、需高浓度氧的患者不宜使用。
• 休克患者麻醉药小剂量联合应用
静脉麻醉
• 氯胺酮:直接抑制心肌，通过交感神经介导 引起血压升高、心率增快。对于重度休克 患者，用药后血压下降、心输出量减少。
Biblioteka Baidu 椎管内麻醉
• 在休克未纠正前禁止应用，尤其是蛛网膜 下腔阻滞。
• 椎管内麻醉均产生交感神经阻滞，血管扩 张，静脉回流减少，心输出量减低。
• 交感神经阻滞范围决定于注药的部位和剂 量及浓度。
• 对于休克代偿期的患者，椎管内麻醉有时 可导致严重低血压，出现灾难性的后果。
全身麻醉
• 吸入麻醉 • 静脉麻醉 • 肌肉松弛药
吸入麻醉
• 几乎所有的吸入麻醉药都有循环抑制作用， 影响程度与吸入浓度有关。表现在对心肌 的直接抑制作用和对外周血管的扩血管作 用，降低外周血管阻力。
• 休克患者内源性和外源性儿茶酚胺升高， 氟烷诱发心律失常。
• 氟烷、恩氟烷直接抑制心肌明显，易出现 低血压。
吸入麻醉
• 异氟烷、地氟烷、七氟烷降低血压主要是 由于外周血管扩张的结果
术中顽固性低血压的病因
• 低血容量 • 急性心脏泵功能衰竭 • 术中发生严重的水电解质和酸碱失衡 • 感染中毒性休克所致 • 过敏性休克 • 栓子脱落 • 静脉梗阻回流不畅 • 张力性气胸等致胸内压升高
术中顽固性低血压的病理机制
• 自由基使内源性儿茶酚胺失活和肾上腺能 受体失敏
• 细胞因子作用（NO、ET） • 代谢产物蓄积（炎性细胞因子) • 小动脉平滑肌细胞（ASMCs）细胞膜超级
静脉麻醉
• 劳拉西泮对低血容量患者的血流动力学无明显影响，不加 重失血性休克患者的心血管紊乱，循环稳定优于地西泮。 作用开始慢，维持时间长，难以满足休克患者麻醉诱导要 求。
• 咪达唑仑0.2mg/kg静注后出现血压下降、心率加快，血流 动力学影响与硫喷妥钠3mg/kg静注相当。心排血量不变 ， 提示血压下降时外周阻力下降的结果。麻醉诱导量 0.1~0.2mg/kg，诱导前应基本纠正低血容量状态，危重患 者减量。咪达唑仑蛋白结合率高，在休克并低蛋白血症时 其作用强度和时间明显增加。但遗忘作用突出，维持浅麻 醉时小量应用咪达唑仑可避免患者术后对术中过程的不良 回忆。
静脉麻醉
• 休克患者静脉麻醉耐受量减少，除低蛋白 血症使血浆游离药物浓度增加外，血管内 容量相对减少也使血药浓度易升高。
• 休克患者麻醉关键在于小量分次用药，依 据患者反应决定用药量。麻醉诱导时间延 长。
肌肉松弛药
• 休克患者全麻期间应用肌松药可使手术在较浅麻 醉下进行，以减轻麻醉对循环的抑制作用。米库 氯铵作用快，维持时间短，适宜快速诱导插管。