6 种严重心律失常的诊断和急救处理

6种严重心律失常的诊断和急救处理

严重心律失常通常指可引起严重血流动力学障碍、短暂意识丧失或猝死等危急状态的心律失常。早期识别和及时处理具有十分重要的临床意义。下面分享6 种严重心律失常的诊断和急救处理，供大家参考。

一、阵发性室上性心动过速（PSVT）

1、临床特点：突然发作并突然终止，发作可持续数秒钟、数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或者晕厥。

2、心电图特点：分为房性与交界区性，但因P 波常不易明辨，故将两者统称之为室上性，心律绝对规则，频率多在150 ～240 次/分，QRS 波与窦性者相同，但若有束支传导阻滞或因差异传导时可宽大畸形，ST-T 可有继发性改变（图-1）。

图1、阵发性室上性心动过速

3、急救处理：可先用简单的迷走神经刺激法，但此种方法在急危重症抢救中受到一定限制，对于无效或效果不良者可采用药物治疗。用药原则切忌多种抗心律失常药物同时使用，应为临床医生所注意。

㈠机械刺激迷走神经的方法

①用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐；

②深吸气后屏气再用力做呼吸动作（Valsava 法）；

③颈动脉按摩，病人取仰卧位，先按摩右侧约5～10 秒，如无效再按摩左侧，切忌两侧同时按摩，以防引起脑部缺血；

④压迫眼球：嘱病员眼球向下，用拇指压迫一侧眼球上部10～15 秒，如无效可试另一侧，此法老人不宜，有青光眼或高度近视者禁忌。

㈡抗心律失常药物的应用

①维拉帕米（异搏定）：5 mg 稀释后静注（5 分钟），发作中止即停止注射，15 分钟后未能转复可重复一次；

②普罗帕酮（心律平）：70 mg 稀释后静注（5 分钟），10～20 分钟后无效可重复一次；

③三磷酸腺苷（ATP）：为一种强迷走神经兴奋剂，常用ATP-20 mg 稀释后快速静注，5～10 秒内注射完毕，3～5 分钟后未复律者可重复一次；

④洋地黄：西地兰0.4 mg 稀释后缓慢静注，2 小时后无效可再给0.2～0.4 mg，室上速伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁。

㈢电复律

药物无效且发生明显血流动力学障碍者，可考虑同步直流电复律，能量不要超过30 焦耳，但洋地黄中毒者禁忌。

二、阵发性室性心动过速（PVT）

1、临床特点：为突发突止的心动过速，发作时心排血量减少，症状取决于心室率及持续时间，短暂（小于30 秒）症状不明显，持续30 秒以上者有心排血不足表现包括气急、少尿、低血压、心绞痛或晕厥。

2、心电图特点（与阵发性室上性心动过速的区别）：连续3 个或3 个以上的室性异位搏动，QRS 波群宽大畸形，QRS 时限大于0.12 秒，心室律基本匀齐，频率多为140-200 次/分，可有继发性ST-T 改变，有时可以见到保持固有节律的窦性P 波融合于QRS 波的不同部位，遇合适机会可发生心室夺获（图-2）。

图2、阵发性室性心动过速

3、急救处理：应做紧急处理，争取在最短时间内控制发作，在选用抗心律失常药物的同时，应做好直流电同步复律的准备，伴有休克者应予抗休克及必要的病因治疗。

㈠利多卡因：为首选药物，50～100 mg 静注，1～2 分钟注完，必要时5 ～10 分钟后再给50 mg，直至心律转复或在总量达300 mg 为止，有效后以1 ～4 mg / min 的速度静脉滴注24 ～48 小时。

㈡普罗帕酮（心律平）：以1.0-1.5 mg/min 静脉滴注维持。禁忌证有重度心衰、严重心动过缓、窦房、房室、室内传导阻滞等。

㈢普鲁卡因酰胺：100 mg 静注（3 ～5 分钟内），每隔5～10 分钟重复一次，直至心律失常被控制或总量达1000 mg，有效后以1～4 mg 静脉滴注维持。在静脉应用过程中，如出现血压下降应立即停止注射。

㈣胺碘酮：3 mg / kg 稀释后缓慢静注，或以5～10 mg / kg 加入液体100 ml 中于30 分钟内静脉滴注或至发作停止，一般一日量不超过300～450 mg。主要禁忌证有严重心动过缓、高度房室传导阻滞等。

㈤苯妥英钠：最佳适应症有为洋地黄中毒患者。可用100～250 mg 加入注射用水

20 ～40 ml 中缓慢静注（5 分钟以上），必要时10 分钟后可重复静注100 mg，总量2 小时内不宜超过500 mg，一日量不超过1000 mg。禁忌症有低血压、高度房室传导阻滞（洋地黄中毒例外）、严重心动过缓等。

㈥溴苄胺：5～10 mg / Kg 稀释后缓慢滴注（至少8 分钟），必要时隔15～30 分钟重复应用。主要副作用有恶心、呕吐、严重低血压。禁忌症为严重心衰、休克等。

㈦电复律：对室速伴有明显血流动力学障碍、药物治疗无效以及室速持续时间超过2 小时者有指征应用同步直流电复律，初次能量为5 焦耳，转复不成再加大能量至100 ～200 焦耳，或先静注利多卡因溴苄胺后再加大电击能量，转复成功后尚需抗心律失常药物静滴维持预防复发，洋地黄引起的室速药物无效时宜用低能量电复律。

三、尖端扭转性室速（.TDP）

1、临床特点：尖端扭转型室速是较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS 波的尖端围绕基线扭转，典型者多伴有QT 间期延长。其发生机理与折返有

关，因心肌细胞传导缓慢、心室复极不一致引起。常反复发作，易导致昏厥，可发展为室颤致死。常见病因为各种原因所致的QT 间期延长综合征、严重的心肌缺血或其他心肌病变、使用延长心肌复极药物（如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等）以及电解质紊乱（如低钾、低镁）。

2、心电图特点：基础心律时QT 延长、T 波宽大、U 波明显、TU 融合。室速常由长间歇后舒张早期室早（RonT）诱发。室速发作时心室率多在200 次/ 分，宽大畸形、振幅不一的QRS 波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3～10 个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧（图-3）。

图3、尖端扭转型室速

3、急救处理：

㈠对属于获得性病因者（间歇依赖性TdP）