二 太阳伤寒表实证

3 恶风： 伤寒言“恶风”，可见恶风与恶寒并无本 质区别。




4 喘： 麻黄汤证 小青龙汤证 桂枝加厚朴杏子汤 麻杏石甘汤证 葛根芩连汤证

［原文］ 脈浮者，病在表，可發汗，宜麻黃湯。 （51） 脈浮而數者，可發汗，宜麻黃湯。（52）

［讨论］ 1 以脉代证。从用麻黄汤来看，必须具备 太阳伤寒之证，因为“脉浮”、“脉浮数”， 皆不足以为用麻黄汤之凭证。 2 脉证的常变关系。太阳伤寒的典型脉象 应为“浮紧”，临证之际应注意脉证之间的 常变和取舍。

《备急千金要方》温粉方： 煅龙牡、生黄芪各三钱，粳米粉一两，共 研细末，和匀，以稀疏绢包，缓缓扑于肌肤。

禁例：
脉微弱――里虚 表里俱虚 汗出恶风――表虚 不可服之 误服变证： 厥逆――阳气虚衰，不得 温煦四肢 亦为四逆汤证 筋惕肉瞤――阳亡液脱， 筋失温煦、濡养




2 原文分析 喘而胸满――寒邪束表，肺气郁闭―― 太阳，还可见发热恶寒无 汗、头痛、脉浮紧等 不大便――肺气郁闭致腑气不通――阳 明，从“不可下”反证



3 本条应有“不大便”。并注意其病机。 还有（56）、（230）等。 4 本条是表里同病，而纯从表治的例子。
(二）汗法禁例 ［原文］ 咽喉乾燥者，不可發汗。（83） 淋家，不可發汗，汗出必便血。（84） 瘡家，雖身疼痛，不可發汗，發汗則痙。 （85） 衄家，不可發汗，汗出，必額上陷脈急緊， 直視不能眴，不得眠。（86）
亡血家，不可發汗，發汗則寒栗而振。 （87） 汗家重發汗，必恍惚心亂，小便已陰疼， 與禹餘糧丸。（88） 禹餘糧丸方（方佚） 病人有寒，複發汗，胃中冷，必吐蚘。 （89）

脈浮數者，法當汗出而愈，若下之，身重， 心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。所以然 者，尺中脈微，此裏虛，須表裏實，津液自 和，便自汗出愈。（49） 脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假 令尺中遲者，不可發汗。何以知然？以榮氣 不足，血少故也。（50）

大青龍湯方 麻黃六兩（去節） 桂枝二兩（去皮） 甘草二兩（炙） 杏仁四十枚（去皮尖） 生薑三兩（切） 大棗十枚（擘） 石膏如 雞子大（碎）


上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升， 去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一 升，取微似汗。汗出多者，溫粉粉之。一服 汗者，停後服。若複服，汗多亡陽，遂虛， 惡風、煩躁、不得眠也。




4 “中风脉浮紧”和“伤寒脉浮缓”

5 关于“三纲鼎立” 王叔和《辨脉法》:“风则伤卫，寒则伤营， 营卫俱病，骨节烦疼。”唐.孙思邈、宋.成无 已、朱肱等皆宗此言。如朱肱谓：“桂枝治 中风，麻黄治伤寒，大青龙治中风见寒脉， 伤寒见风脉。”明.方有执大倡订正之风，喻 昌大加发挥，于是盛行起来。

［讨论］ 1（46）之“麻黄汤主之”应接在“此当发 其汗”后。

2 表证不从汗解，可从衄解，因称“红 汗”。无论是汗，或是衄，强调的是给病邪 以出路。



3 原文归纳 伤寒日久不愈，自衄者愈（47） 伤寒日久不愈，用麻黄汤后，得衄而愈 （46） 伤寒日久不愈，因致衄，但衄不畅（与汗 出不彻相似），与麻黄汤（55）


中风表虚证――有汗不可用麻黄，据（16）提出



(三）麻黄汤证兼证 1 葛根汤证、葛根加半夏汤证 ［原文］ 太陽病，項背強几几，無汗惡風（者）， 葛根湯主之。（31）
葛根湯方 葛根四兩 麻黃三兩（去節） 桂枝二兩 （去皮） 生薑三兩（切） 甘草二兩（炙） 芍藥二兩 大棗十二枚（擘） 上七味，以水一鬥，先煮麻黃、葛根，減 六升，去白沫；內諸藥，煮取三升，去滓， 溫服一升。覆取微似汗。余如桂枝法將息及 禁忌。诸汤皆仿此。

2 《金匮要略.痰饮咳嗽病脉证并治》谓： “饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出， 身体疼重，谓之溢饮。”“病溢饮者，当发 其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。” 表明身重可由溢饮所致，大青龙汤也可治疗 溢饮。 3 和少阴证辨析 本证――身重，乍有轻时，脉浮缓（实） 少阴证――四肢沉重，无有轻时，脉微 细，但欲寐（虚）
［原文］ 太陽病，脈浮緊，無汗，發熱，身疼痛， 八九日不解，表證仍在，此當發其汗。服藥 已微除，其人發煩，目瞑，劇者必衄，衄乃 解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。 （46） 太陽病，脈浮緊，發熱，身無汗，自衄者 愈。（47） 傷寒，脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃 湯主之。（55）


3 小青龙汤证 ［原文］ 傷寒表不解，心下有水氣，幹嘔，發熱而 咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹 滿，或喘者，小青龍湯主之。（40） 傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴， 服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主 之。（41）

小青龍湯方 麻黃（去節） 芍藥 細辛 幹薑 甘草（炙） 桂枝（去皮）各三兩 五味子半升 半夏（洗）半 升 上八味，以水一升，先煮麻黃，減二升，去上沫； 內諸藥，取三升，去滓，溫服一升。若渴者，去半 夏，加栝蔞根三兩；若微利者，去麻黃，加蕘花 （如一雞子，熬令赤色）；若噎者，去麻黃，加附 子一枚（炮），若小便不利、少腹滿者，去麻黃， 加茯苓四兩；若喘者，去麻黃，加杏仁半升（去皮 尖）。且蕘花不治利，麻黃主喘。今此語反之，疑 非仲景意。




［讨论］ （1）证治分析 证： 项背强几几――经输不利 无汗恶风――伤寒表实证 机：太阳伤寒，兼经输不利。 治：辛温发汗，兼升津舒经。



方：葛根汤 葛根――升津舒经 桂枝汤＋麻黄――治表实无汗

（2）本证为什么不用麻黄汤加葛根，而用 桂枝加葛根汤再加麻黄？


［讨论］ 汗法禁例小结（伤寒十禁） （50）尺中迟，身疼痛――营血虚少 阴 （83）咽喉干燥――阴液不足 血 （84）淋家――阴虚下焦蓄热――误汗则尿血 虚 （86）衄家――阴虚血热――误汗则额上陷脉紧急，直 视不能眴，不得眠 阳 （49）尺中脉微，身重心悸――表证误下，里阳不足 气 （88）汗家――阳虚卫外不固――汗之则恍惚心乱，小 虚 便已阴痛 （89）病人有寒――中阳不足――汗之则吐蛔 气血 （85）疮家身疼痛――气血两亏――汗之则痉 两虚 （87）亡血家――气血两亏――汗之则寒慄而振
同样是太阳病十日已去，何以有不同转归？

2 脉浮细而嗜卧：注意脉象的变化 《内经》：“大则病进，小则平” （10）“风家表解而不了了者”
3 胸满胁痛：少阳主证之一 （101）“伤寒中风，有柴胡证，但见一 证便是，不必悉俱”

4 脉但浮：伤寒的脉象没有变化。与（4）、 （5）互参。



4 衄后顺逆的判断 顺――衄血不多，衄后病情减轻，脉静身 和――邪去正安 逆――衄血量多，衄后身热不退，躁扰不 宁，舌绛苔燥脉数――热入营血 ――可用犀角地黄汤之类，不可用 麻黄汤
［原文］ 太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下， 宜麻黃湯。（36）（见P59） ［讨论］ 1本条原文教材放在“合病并病”节，因为 合病并病没有独立成篇的必要，故将相关原 文分别在相关方证中讲解。
［讨论］ 1 证治分析 证：发热、恶寒、无汗、身疼痛、脉浮紧 ――伤寒表实 烦躁――热郁于里 机：寒邪束表，里有郁热。 治：辛温解表，兼清里热。

方：大青龙汤


麻黄汤倍麻黄――辛温解表，开腠发汗 石膏――清解郁热 生姜、大枣――和营卫，保胃气
服法及调护：
①取微似汗――祛邪不伤正。 ②汗出多者，温粉扑之――防过汗伤正。 ③一服汗者，停后服――中病即止。 过剂变证： 汗多亡阳遂虚，恶风烦躁不得眠――四逆 汤证。




（4）表里同病的治法 纯从表治（36） 治表为主，兼以治里（32、33） 治里为主，兼以治表（163） 可理解为纯从里治（34）



2 大青龙汤证 ［原文］ 太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛， 不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱， 汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆，筋惕 肉瞤，此為逆也。（38）



2 “不汗出而烦躁”： 是本证的辨证要点。
3 麻黄和石膏的配伍： 麻黄量大，石膏量小。注意用量。
［原文］ 傷寒、脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時， 無少陰證者，大青龍湯發之。（39）




［讨论］ 1 原文分析 脉浮缓――表郁不甚 身不疼――营郁不甚 但重――寒闭热郁，经气壅滞 乍有轻时――郁滞不重 无少阴证――排除少阴病虚证 发热恶寒，不汗出而烦躁――承前省略， 必有证

方：麻黄汤


麻黄――开腠发汗，宣肺平喘 桂枝――解肌祛风，助麻黄发汗 杏仁――宣肺降气，助麻黄平喘 甘草――调和诸药，护胃气， 缓解麻桂之性
煎服及调护：


①先煮麻黄，去上沫。 ②不须啜粥。 ③覆取微似汗。 ④余如桂枝法将息及禁忌。
2 伤寒八症： 又称“麻黄八症”，即头痛、发热、身疼、 腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗、喘八
（3）与桂枝加葛根汤证鉴别。

（4）太阳病本证亦有“头项强痛”
［原文］（见P60） 太陽與陽明合病者，必自下利。葛根湯主 之。（32） 太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根 加半夏湯主之。（33）

葛根加半夏湯方 葛根四兩 麻黃三兩（去節） 甘草二兩 （炙） 芍藥二兩 桂枝二兩（去皮） 生薑 二兩（切） 半夏半升（洗） 大棗十二枚 （擘） 上八味，以水一鬥，先煮葛根、麻黃，減 二升，去白沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫 服一升。覆取微似汗。
［讨论］ 1 证治分析 证：发热――卫气抗邪于外 恶风（寒）、无汗――卫气被遏， 腠理闭塞 头痛身疼腰痛骨节疼痛――营阴郁滞 喘――肺气郁闭 脉浮紧――寒邪束表， 据（1）、（3）补充

机：卫闭营郁（寒邪束表，卫阳郁遏，
营阴郁滞，肺气郁闭） 治：辛温发汗，宣肺平喘


臣（林）億等謹按：小青龍湯，大要治水。 又按《本草》，蕘花下十二水。水若去，利 則止也。又按《千金》，形腫者，應內麻黃， 乃內杏仁者，以麻黃發其陽故也。以此證之， 豈非仲景意也。

［讨论］ 1 （41）的“小青龙汤主之”应移至“发热不渴”后。


2 证治分析 证： 伤寒表不解，发热――太阳伤寒 主证： 咳而微喘――寒饮犯肺，肺失宣降 干呕――饮停于胃，胃气上逆 不渴――无津伤，水饮亦未影响气化


［讨论］ （1）证治分析 下利 下迫大肠 证：伤寒 表邪内迫阳明 呕 上逆犯胃 机：太阳伤寒，邪犯阳明 治：发汗解表，升津止利；呕者降逆止呕。




方： 葛 桂枝汤加麻黄――发汗解表 根 汤 葛根――升津止利 半夏――降逆止呕
葛夏 根汤 加 半

（2）本证虽曰太阳阳明合病下利，但病变 重心偏重在表，所以解表为主，兼升津止利。 喻嘉言的“逆流挽舟”法，当源于此。 （3）伤寒兼“项背强几几”和“下利”， 为何都用葛根汤？
二 太阳伤寒表实证




（一）麻黄汤证 ［原文］ 太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡 風，無汗而喘者，麻黃湯主之。（35） 麻黃湯方 麻黃三兩（去節） 桂枝二兩（去皮） 甘草 一兩（炙） 杏仁七十個（去皮尖） 上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上 沫，內諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合。覆 取微似汗，不須啜粥。余如桂枝法將息。
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［原文］ 太陽病，十日已去，脈浮細而嗜臥者，外 已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯，脈但浮 者，與麻黃湯。（37）


［讨论］ 1 原文分析 太阳病 十日已去


脉浮细嗜卧――外邪已除，正胜邪却 神恬之征 胸满胁痛――病入少阳 ――与小柴胡汤 脉但浮――仍在太阳――与麻黄汤