孤立性肺结节

孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule，SPN），定义为单个离散、边缘清晰、直径≤ 3 cm 圆形不透明、由肺实质包裹，不触及肺门和胸腔纵隔膜，不引发腺病、肺不张或胸腔积液的组织。将直径 >3 cm 病变组织定性为肿块，在确诊前按恶性肿瘤进行治疗。

SPN 的鉴别诊断结果多样，可依据病变的良恶性程度制定相应的临床控制方案。本文图文并茂地介绍了 SPN 的新特征，以便临床医生在 CT 和 PET-CT 检查时根据这些特征对结节的良恶性程度进行定性。

CT：良性病变和恶性病变的对比

1.钙化模式

图 1. 良性病变的钙化模式

如图 1 所示，良性病变的钙化模式是分散性、中心性、叠层或爆米花钙化。在肉芽肿性疾病和错构瘤中也会出现上述类型的钙化。其他所有类型的钙化均不能视为良性病变的标志。当然，如果癌症患者已确诊为原发性肿瘤，上述指导原则就不适用了。例如，骨肉瘤和软骨肉瘤会出现分散钙化模式。胃肠道肿瘤和化疗后肿瘤会出现中心性和爆米花钙化。

2．尺寸大小

将孤立性肺结节（SPN）定性为单个直径≤ 3 cm 肺脏薄壁组织内病灶，且不伴随肺不张或淋巴结病。将直径 >3 cm 病灶定性为肿块。将 3 cm 作为病变定性阈值，是因为直径 >3 cm 病灶通常是恶性病变，而直径≤ 3 cm 病灶可能是恶性 / 良性病变。

图 2. SNP 尺寸与高危肺癌患者 SNP 恶性病变概率的相关性。

如图 2 所示，Swensen 团队研究了 SPN 尺寸与高危肺癌患者 SNP 恶性病变概率的相关性。结果显示，良性结节确诊率很高，特别是尺寸很小的病灶。例如，2000 多个尺寸≤ 4 mm 的结节均为确诊为良性病变。

3.生长情况

与先前的影像学检查结果比对是定性 SPN 良恶性程度的最佳手段。如果病灶尺寸 2 年以上稳定不变，结节通常是良性病变。

4.形状

图 3. 断层图像（左）和冠状面重建（右）；三维重建率 = 横向维度 / 垂直维度

日本筛查研究发现，多角形的形状和三维重建率 >1.78 是良性病变的标志。多边形形状表明病灶有多个切面（多个侧面）。病灶处于外围胸膜下位置也是良性病变的标志。三维重建率 = 最大横向维度 / 最大垂直维度。三维重建率数值越大表明病灶形状相对扁平，这也是良性病变的标志。

5.边缘

图 4. 恶性病变呈冠状辐射特征，边缘有针状突起。

a. 结节呈冠状辐射特征：与恶性病变高度相关（如图 4 所示）。

b. 结节边缘呈小叶或扇形：可能是良性 / 恶性病变。

c. 结节边缘光滑：更可能是良性病变，原位转移瘤除外。

6．空气支气管征

图 5. 空气支气管征

近期研究表明，空气支气管征（air bronchogram）在恶性肺结节更为常见。例如，空气支气管征在支气管肺泡细胞癌和腺癌中最常见。如图 5 所示，空气支气管呈单个线性透亮区（大箭头）和多个囊性透亮区（小箭头）。

图 6. 两个孤立肺结节，从形态学分析，哪个病变具有高度恶性病变的特征？

左边病灶有不光滑边缘，且内部有透亮区。右边病灶呈小叶状，胸膜附近有针状体辐射。两个结节影像强度均均匀衰减。基于上述结果，我们推断左边结节是恶性病变。左边结节后期确诊为腺癌，右边病灶是真菌感染。不要被透亮区和空气支气管征误导，误认为结节是感染所致。

7. 实质性和毛玻璃样成分

图 7. 部分实质性 + 含毛玻璃成分结节很可能是恶性病变。另一项筛查研究表明，含毛玻璃样成分的结节更可能是恶性病变。

a. 部分实质性 + 含毛玻璃成分结节：恶性病变概率为 63%。

b. 非实质性 + 含毛玻璃成分结节：恶性病变概率为 18%。

c. 仅实质性 + 不含毛玻璃成分结节：恶性病变概率仅为 7%。

图 8. 左：5 个结节中 1 个是恶性病变；右：3 个结节中 2 个是恶性病变

左边病灶仅有毛玻璃外观，右边病灶有毛玻璃样和实质性成分。左边 5 个结节中可能有 1 个是恶性病变；右边 3 个结节中可能有 2 个是恶性病变

8. 对比增强

图 9. 基线扫描和对比度增强后扫描，良性病变的特征。

对比增强值<15 HU 结节是良性病变的概率为99%。

上述指导原则仅适用于下列结节：

a.对比增强值 5 mm；

b. 形状呈相对球形；

c. 质地均匀、没有坏死、脂肪和

钙化； d. 按压不动或无射线硬化伪影。

PET-CT：良性病变和恶性病变的对比

PET-CT 在独立性结节诊断中起了重要作用。开展 PET-CT 检查前，需要事先了解：

a. PET 具有极高敏感型（95%），但特异性较低（81%）；

b. PET 在肉芽肿病诊断中会出现假阳性结果；

c. 依据尺寸定性时，PET 通常会出现假阴性结果。基于肉芽肿病的流行率，PET 检查出现假阳性的概率为 20%。

图 10. 腺癌患者 PET 检查出现假阴性。代谢强度过低，不足以确诊为恶性肿瘤。

图 10 是一位腺癌患者的 PET 检查结果，因为没有代谢过剩的症状，所以会出现假阴性结果。

结论在 SPN 的良恶性鉴别诊断中，本文为其增添了多个新的影像学特征，例如结节的毛玻璃样阴影、空气支气管征或空气腔征、三维重建率。随着 PET-CT 应用的普及，在实践中我们有必要了解 PET-CT 检查的准确性不佳以及感染性和非感染性肉芽肿病的发病率高等情况。